锁骨下颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识精要.pdfVIP

锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识精要

锁骨下动脉狭窄（SS）和椎动脉狭窄（VAS）在临床上并非少见，随

着我国老龄化趋势的加剧，其患病率逐年增高，但该病临床上往往无明显

症状，常被忽视。椎动脉往往是锁骨下动脉的一个分支，绝大数发自锁骨

下动脉近中段，故本共识一并阐述。

卒中已成为当今全球致残和死亡最重要的病因之一，其中缺血性卒中

占一半以上。流行病学调查结果显示，我国每年新发卒中患者超200万，

死于卒中的人群约150万。研究表明，约25%-40%的一过性脑缺血发作

或者脑卒中发生在后循环。锁骨下动脉和椎动脉系后循环系统的重要供血

血管，同时也是后循环缺血性卒中的重要起源部位，其中约20%的后循环

卒中是由颅外椎动脉狭窄（ECVAS）或SS引起。VAS可直接影响后循环

的灌注，狭窄部位的易损斑块或血栓也有可能脱落进入椎基底动脉，导致

TIA或脑卒中。有研究显示，症状性动脉粥样硬化性后循环缺血发生致命

性反复性卒中的风险很高，特别是在后循环TIA/卒中发生后20-30天内。

症状性后循环缺血（包括ECVAS,SS）患者一年后发生脑卒中或者死亡的

风险高达5%-11%。SS还会影响同侧上肢的血液供应，从而引发一系列

症状或综合征，导致患肢功能障碍甚至截肢。由于这两支血管狭窄各自或

并存均可能会导致严重后果，临床上需要予以重视。近年发表的相关指南

已开始关注这一问题，认识、加强并规范SS和VAS的处理可能成为预防

卒中发病重要且有效的措施之一。目前SS和VAS的治疗包括以下三种方

案：药物治疗、外科手术及经皮腔内介入治疗。近20年来，随着腔内介

入技术的发展，以及介入器械的不断改进，这一方法正逐步被作为有指征

的SS和ECVAS患者的首选治疗方式。尽管如此，国内外相关研究有限，

对其处理措施也无统一意见，指南和真实临床实践之间仍有分歧，一些重

要的临床问题仍有待解决，因此迫切需形成共识，指导临床实践。

研究表明在社区老年人群中SS/ECVAS约有2-4%，且随年龄增长而

升高，在70岁以上的人群中约占10%。依据已有的指南或者共识推荐，

结合临床实践，本共识建议SS/ECVAS的筛查人群如下：1）有上肢缺血

症状，或者查体发现左右侧肱/桡动脉搏动明显不对称，或锁骨上窝闻及明

显血管杂音，或两侧肱动脉收缩压差值≥10mmHg；2）有后循环缺血

相关神经系统症状或体征的患者；3）40岁以上动脉粥样硬化性心血管

病患者。具备以上一条或以上的人群建议作进一步的专业检查。SS好发于

左侧，左右侧患病比例约为3:1。SS狭窄位于椎动脉起源的近心段时主要

表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征（包括椎动脉或LAMA桥血流逆

转），狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为患侧上肢缺血及动静

脉瘘管功能减退。VAS可直接影响后循环的灌注，并且狭窄部位的易损斑

块或血栓也有可脱落进入椎基底动脉，导致短暂脑缺血发作或卒中。

诊断与评估

全面准确的诊断是选择合理治疗的前提和关键。SS/ECVAS的诊断应

该包括：1.病因诊断；2.解剖诊断；3.病理生理诊断

１.病因诊断：SS和VAS最常见的病因是动脉粥样硬化，其它病因包

括血管炎（多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎以及其它炎症疾病）、先天性

畸形、纤维肌性发育不良，神经纤维瘤病、放射线损伤、血栓形成或栓塞、

以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、覆膜支架覆盖等）。阜外医院

回顾性分析了1999-2017年连续1793例诊断为SS住院患者的病因构成，

动脉粥样硬化、大动脉炎以及其它病因的人数分别为1543（86.1%）、

232（12.9%）和18（1.0%）。发病年龄≥40岁的患者中（n=1594）动

脉粥样硬化占95.9%；而在年龄40岁的患者中（n=199）大动脉炎占

90.5%。

2.解剖诊断：1）无创性四肢动脉硬化检测：同时测量两侧上肢血压

是筛查SS的一个简单、无创、经济的方法。两侧上肢收缩压差值在10

mmHg以上，提示有上肢动脉病变可能，如果收缩压差值在15mmHg

以上，其诊断SS的阳性预