手术同意书模板-A.pdfVIP

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病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX床号:病案号:ID号:

因患:慢性鼻窦炎(III型3期)病,需作:鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息

肉摘除术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况

等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、

流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:术后感染

6:术后症状改善不理想或术后复发

7:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:

军医:年月曰

教育资料

病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX床号:病案号:ID号:

因患:喉癌病,需作:全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架(记忆合

金)植入术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意

外情况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命,术后伤口感染

3:术后终身失音

4:术后咽瘘

5:术后肺部感染,全身衰竭

6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换

全喉套管,终身带气管套管

7:术中因各种原因终止手术

术后复发转移

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:

军医:年月曰

病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX

教育资料

科别:XXXX床号:病案号:ID号:

教育资料

因患:食管异物病,需作:食管异物取出术

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况

等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后大出血危及生命

3:术中上切牙松动或脱落

4:术中异物取出困难需开胸

5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等

6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染

7:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:

军医:年月曰

病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX

科别:XXXX床号:病案号:ID号:

因患:声带息肉病,需作:支撑喉镜下声带息肉摘除术

教育资料

手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情

况等,与病人及家属谈话如下:

1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)

2:术中术后出血

3:术后感染

3:术中损伤牙齿(松动、脱落),咽侧壁拉伤,颈椎骨折,环杓关节脱位

4:术后声音恢复不佳

5:术后复发

6:术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家

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