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病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX床号:病案号:ID号:
因患:慢性鼻窦炎(III型3期)病,需作:鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息
肉摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况
等,与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:术中术后大出血危及生命
3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、
流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:术后感染
6:术后症状改善不理想或术后复发
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:
军医:年月曰
教育资料
病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX床号:病案号:ID号:
因患:喉癌病,需作:全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架(记忆合
金)植入术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意
外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:术中术后大出血危及生命,术后伤口感染
3:术后终身失音
4:术后咽瘘
5:术后肺部感染,全身衰竭
6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换
全喉套管,终身带气管套管
7:术中因各种原因终止手术
术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:
军医:年月曰
病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX
教育资料
科别:XXXX床号:病案号:ID号:
教育资料
因患:食管异物病,需作:食管异物取出术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况
等,与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:术中术后大出血危及生命
3:术中上切牙松动或脱落
4:术中异物取出困难需开胸
5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等
6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):与病人关系:
军医:年月曰
病员:XXX性别:X年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX床号:病案号:ID号:
因患:声带息肉病,需作:支撑喉镜下声带息肉摘除术
教育资料
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情
况等,与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:术中术后出血
3:术后感染
3:术中损伤牙齿(松动、脱落),咽侧壁拉伤,颈椎骨折,环杓关节脱位
4:术后声音恢复不佳
5:术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家
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