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心脏手术后心律失常

原因和处理心脏手术后心律失常

原因和处理心律失常(cardiacarrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常心脏手术后心律失常原因发生率先心病：40~60%瓣膜置换：70~84%冠脉搭桥：17~57%心脏手术后心律失常原因术前情况手术损伤代谢紊乱温度影响药物因素神经精神因素心脏手术后心律失常原因术前情况心功能Ⅰ-Ⅱ5.3%Ⅲ-Ⅳ31.4%心律失常巨心房心脏手术后心律失常原因手术损伤牵拉，切割，压迫致出血，水肿冠状血管损伤传导束损伤心脏手术后心律失常原因代谢紊乱水电失衡酸碱失衡缺血再灌注损伤心脏手术后心律失常原因温度影响高温：心率增快低温：心率减慢，＜29℃可致房、室颤心脏手术后心律失常原因药物因素儿茶酚胺：心率快，早搏?-受体阻断剂：心率慢，收缩无力利尿药物：低钾，低镁致早搏洋地黄制剂：传导阻滞，室早心脏手术后心律失常原因神经精神因素疼痛焦虑心律失常的血流动力学影响心率过快，过慢160心排耗氧冠脉血供＜50~60房室收缩不协调：心室充盈不良心脏手术后常见心律失常心脏手术后常见心律失常室上性心律失常房扑，房颤，室上速19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良，?-受体阻断剂骤停，慢性疾患高龄是持续存在的发病因素诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动房扑的治疗BP正常：心律平1mg/kgivivdrip,po。可同时用西地兰BP不稳：胺碘酮无效：快速心房起搏房颤治疗治疗重点控制心室率降凝栓塞风险如果可能，恢复窦律房颤控制心室率西地兰（不合并预激）0.2~0.4mgiv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg心律平70mgiv必要时8小时后重复一次地高辛+/β受体阻滞剂胺碘酮（循环不稳）3~5mg/kg慢推，0.25~0.5mg/kg维持地尔硫卓/维拉帕米术后房颤预防β受体阻滞剂对术后房颤具有预防作用胺碘酮常用房颤抗凝阿司匹林：对＜65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林华法林：有高危因素者；＞75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。房颤复律药物：胺碘酮，普罗帕酮电复律室上速的药物治疗(1)维拉帕米静脉注入。(2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。(3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。(4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。(5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药室上速的药物治疗伴低BP：甲氧胺20mg或去氧肾10mgiv（高血压禁用）氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓降温（34~36℃）：儿童结性心动过速伴房室分离心房起搏室上速的其它治疗刺激迷走神经：压眼球，颈动脉窦按摩食管快速心房起搏法及同步电复律射频消融室性期前收缩良性室早潜在恶性室早恶性室早良性室早特征基础心电图正常早搏QRS时限≤＜0.14s，光滑无切迹振幅≥20mm治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗美西律100~200mgtid阿替洛尔（氨酰心安）12.5~25mgbid潜在恶性室早特征频发或连发2个以上室早治疗普罗帕酮（心律平）0.1~0.2tid美西律/胺碘酮恶性室早连发短时室速RonT型恶性室早/室速治疗利多卡因1~2mg/kgIV，无效重复2~3次，控制后1~4mg/min维持。≤300mg/d心律平1mg/kgIV，无效20min后重复，≤300mg/d苯妥英钠（洋地黄中毒首选）100mgIV，无效5~10min重复一次，≤1000mg/d传导障碍Ⅱ度ⅡAVBⅢ