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类风湿性关节炎（RA）

以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫疾病。主要表现为手、腕、膝、踝和足等小关

节受累为主的对称性、持续性、进展性多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形

和功能丧失；还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。

流行病学可发于任何年龄，高发年龄为30-60岁，女性占约75%（老年人无差异）。

病因和发病机制不清楚，但研究提示与遗传、自身免疫、环境、性激素等多种因素相关。其中

遗传背景和免疫学异常是发病主要原因，感染、吸烟等环境因素可能是促发因素，性激素增加

易感性（雌激素促进发生；孕激素减缓发生），上述因素综合作用参与RA发病过程。

病理基础滑膜炎（含有滑膜结构的动关节均可受累）、血管炎、类风湿肉芽肿。

临床表现大多数呈慢性隐匿性起病，症状在数周至数月逐渐明显，表现为对称性双腕、手、

踝、足等多关节疼痛、肿胀及僵硬，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等关节外症状。

一、关节表现

1.关节疼痛及压痛：是最早出现的症状，最常见部位是近端指间关节、掌指关节、腕关节，多

呈对称性、持续性。挤压炎症关节会引起疼痛。

2.关节肿胀：炎症早期以滑膜关节周围组织水肿和炎细胞渗出为主，中后期主要表现为滑膜增

生和肥厚，表现为病变关节周围囊性感或面“团样”感觉。以双手近端指间关节、掌指关节、腕关

节、膝关节最常受累。

3.晨僵：指病变关节长期静止不动后出现关节部位发紧、僵硬、活动不便或受限，尤以晨起时

明显，活动后减轻。约95%以上RA病人有晨僵。晨僵可见于多种关节炎，但以RA最突出，持续

时间往往1h。持续时间长短可作为衡量本病活动程度的指标之一，但主观性较强。

4.关节畸形：病变晚期由于滑膜炎、骨质破坏、关节周围支持性肌肉萎缩及韧带牵拉的综合作

用出现关节半脱位或脱位、关节破坏和畸形。手足小关节易发，最常见关节畸形有腕和肘关节

强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜、天“鹅颈”样畸形及纽“扣花”样表现。

5.关节功能障碍：关节肿痛和畸形可造成关节活动障碍。

ACR关节功能分级：I级，能进行日常生活和各项工作；II级可进行一般日常生活和某些职业工

作，但其他项目活动受限；III级：可进行一般日常生活，但某些职业工作或其他项目活动受限；

IV级：日常生活自理和工作能力均受限。

6.骨质疏松：在本病相当常见，随病程迁延其发病率上升。

二、各部位关节表现

1.手和腕：手关节是RA最常累及的部位，其中以掌指关节、近端指间关节及腕病变最常见和最

早出现症状。表现为关节疼痛、肿胀、压痛、握拳不紧及晨僵。近端指间关节受累之初可表现

为轻度肿胀，之后加重呈梭形肿胀。病程较长者，可表现为近端指间关节过屈和远端指间关节

过度伸展的纽扣花畸形（侧韧带从近端指间关节两侧滑脱及痉挛所致）、近端指间关节过伸和

远端指间关节过屈的天鹅颈畸形（远端指间关节伸肌腱下移至两侧关节两侧所致）。由于尺侧

伸腕肌的萎缩和及伸指肌腱尺侧移位，致使近端腕骨尺侧偏移及远端诸腕骨桡侧偏移，手指向

尺侧偏向，形成尺侧偏屈。上述畸形多伴有掌指关节代偿性屈曲畸形。其他还有望“远镜手”。远

端指间关节较少累及。

几乎所有RA均腕关节均受累，特征性表现为伸肌腱鞘炎及周围组织炎性反应所致的腕关节伸侧

弥漫性软组织肿胀及压痛以及腕关节伸侧可触及类腱鞘囊肿的囊性结构。此外，腕关节屈肌腱

滑膜炎可导致受压性神经病变。腕管综合征为正中神经通过腕管时受压，出现拇指、食指、中

指掌侧面和无名指桡侧面感觉减退，最后导致鱼际萎缩。患者感到手疼痛、麻木感和刺痛。腕

关节畸形可有尺桡关节破坏而导致尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位。病变最终

导致腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及关节强直。

2.足和踝：大多数RA有跖趾关节炎，常是疾病最早期表现之一。典型改变为第一趾拇外翻畸

形，其他趾骨在跖趾关节发生明显的背侧半脱位。由于屈肌腱长度固定，足趾出现代偿性屈

曲，形成锤“状趾”畸形。趾骨背侧半脱位时，趾骨头表面的软组织垫移位，使趾骨头突出并成为

直接的承重面形成胼胝和疼痛。胫骨后肌腱受累或断裂可造成距下半脱位，出现距骨侧向移位

和外翻。足中段病变可出现扁平足。

踝受累表现为踝关节疼痛、内、外侧肿胀及囊性结构形成。晚期出现踝关节旋前及外翻畸形。

部分可有跟腱疼痛、周围软组织肿胀及皮下结节。

3.膝关节：可出现明显滑膜增生和大量关节积液。表现为关节疼痛、肿胀和活动受限，浮髌征

阳性。持续关节积液通过脊髓反射抑制股四头肌功