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安全事故责任协议书5篇

(实用版)

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第1页共11页

安全事故责任协议书5篇

安全事故责任协议书1

甲方：XXX，男，XX镇XX村人乙方：XXX，女，XX乡XX村人

事件概况：20XX年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆三轮农用运输

车，在XX公路5公里花栏桥处，使乙方在紧急避险时所驾驶的三轮

电动车侧翻，导致摔伤，当晚，甲方将乙方立即送至XXX医院紧急救

治。经拍片、彩超诊断，乙方骨组织、内部器官完好，肌肉组织部分

受损。住院期间，甲方每天看望。20XX年8月4日，乙方出院，双

方友好协商，并经过家属同意，无异议，达成如下协议：

一、甲方与乙方以5：5的比例分担医疗费用，甲方共应支付元

给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理

的方式，后果与甲方无任何关系。

三、甲方支付约定的所有金额后，乙方任何人就此事保证不再以

任何形式，任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

四、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间

不再有任何权利和义务。乙方康复出院后，由此事衍生的结果亦由甲

乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有

亲属不再追究甲方任何责任。

五、本协议为双方平等自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平合理。

第2页共11页

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方

明白此协议所涉及的内容，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议。

八、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份，乙双方每