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病历书写基本规范培训

篇一：病历书写基本规范培训试卷及答案

解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案

姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连

续性记录。由医师书写。（D）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一

次病程记录。（C）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（B）

A、24B、48C、36D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应

当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（C）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有

副主任医师以上（A）

A、1B、2C、3D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时

间完成（A）。

A、24B、48C、36D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）

签署知情同意书。A、患者本人B、法定代理人C、患者授权

的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病

情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病

情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程

记录内容不包括（B）。A、患者病情变化情况B、医嘱更改

不须理由C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（B）。A、查房医师姓名B、技术职务C、补充

的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会

诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急

会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会

诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟B、24小时C、48

小时D、30分钟13、手术清点记录是指（D）对手术患者术

中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完

成。A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时B、

术后8小时C、术后10分钟D、术后即15、输血治疗知情同

意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由

患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）

A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上

都是

二、是非题：每题2分，共70分

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24

小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需

加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小

时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟

内到场。（×）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师

或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消

时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经

过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后