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样品名称砂样品数量1组
合格证编号/试验委托编号/
代表批量400m3代表工程部位
取样日期年月日送样日期年月日
见证记录：
对基础砼用中砂取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：中砂
3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了8份大致相等的砂，组成样品；
4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，取样过程无异常。
承包单位（章）:见证单位（章）:
取样人签字：见证人签字：
年月日年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、
检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
样品名称石样品数量2组
合格证编号/试验委托编号/
代表批量400m3代表工程部位
取样日期年月日送样日期年月日
见证记录：
对基础砼用石取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：mm
3、取样时从现场料堆不冋的部位抽取了16份大致相等的碎石，组成样品；
4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，针片颗粒，含泥量少，取样过程无异常。
承包单位（章）:见证单位（章）:
取样人签字：见证人签字：
年月日年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一
份，见证记录内容必须用手写。
样品名称水泥样品数量1组
合格证编号/试验委托编号/
代表批量200T代表工程部位
取样日期年月日送样日期年月日
见证记录：
对基础砼用水泥取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、生产日期：
4、出厂日期：
5、出厂编号：
6、从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全；
7、从20个不冋部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组
取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。
承包单位（章）:见证单位（章）:
取样人签字：见证人签字：
年月日年月日
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