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燃气设施保护方案交接单

工程项目名称

为确保施工期间燃气设施的安全运行特制定燃气设施保护方案，在燃气

设施保护方案未完成签审、盖章前不得在燃气设施安全控制范围（5m）内进

行动土开挖施工。

本燃气设施保护方案已完成建设单位、监理单位、施工单位

（一式四份）

签审盖章，现递交燃气公司进行签审盖章。

递交人姓名：（施工方）电话：

日期：年月日

接收人姓名：（燃气公司）电话：

日期：年月日

本燃气设施保护方案已完成燃气公司签审盖章，燃气公司保

（一式四份）

留一份，其他三份由接收人负责转交至建设单位、施工单位及监理单位。

递交人姓名：（燃气公司）电话：

日期：年月日

接收人姓名：（施工方）电话：

日期：年月日

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燃气设施保护方案报审单

工程名称

为确保施工期间燃气设施的安全运行特制定了燃气设施保护方案，并经

公司技术、安全、主管领导审核批准，请予审查！

施工方申请：

附：燃气设施保护方案

项目经理：（需盖公章）

日期：年月日

监理审查意见：

（同意与否）

监理公司：（需盖公章）

日期：年月日

建设单位审查意见：

建设公司：（需盖公章）

日期：年月日

燃气企业审查意见：

燃气企业：（需盖公章）

日期：年月日

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*项目

施工燃气设施安全保护方案

建设单位：*有限公司（盖章）

施工单位：*有限公司（盖章）

监理单位：*有限公司（盖章）

燃气单位：*有限公司（盖章）

2023年10月24日

本方案由以上单位共同编制

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目