临床科室制度.pdf

首诊负责制度

1.医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误

病情。

2.首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)

诊病历,做到不推不拖。

3.对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时,

应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协

商,尽快收治。

4.对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。

5.对于涉及两科以上疾病的患者,应以影响患者生命安全的主要疾病为主,首

诊医师负责护送患者转科。

6.危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组

织就地抢救。

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7.凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告办公室,办

公室人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝。

8.首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。

查房制度

一、查房要求:

1.各级医师按各级岗位职责范围定时定点分级进行。

2.各级医师查房必须按时、严肃、认真、全面、细致检查病人体征,重视病人

主诉和思想活动,对病人热情亲切并注意医疗保护。

3.住院医师每天至少对分管的病人查房二次(一般上下午各一次),特殊情况随

时查。

4.主治医师对本组病人原则上每日查房一

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次,危重及紧急情况随时查。

5.上级医师查房时下级医师除特殊情况外都必须到场,并做好查房的病历、X

线片、检查报告及所需检查器械等各项工作。并做好上级医师查房记录。

二、查房内容:

1.住院医师:

⑴掌握轻重缓急,分别检查所管的每一个病人。

⑵开出诊治医嘱和记好病程记录。

⑶检查辅助诊断报告单,分析结果提出进一步诊治意见。

⑷开出必要的临时和次晨特殊检查的医嘱。

⑸做好查房带教工作。根据查房所见、检查、指导进修、实习医师所写病

历、病程记录、有关医疗文件的修改并签名。

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⑹查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化,并提出需解决的问

题。

⑺检查当天医嘱执行情况。主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

2.主治医师:

⑴主持所有入院3天内病人的讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。督促下级

医师做好上级医师查房及入院讨论记录。

⑵主持出院病人的出院讨论,明确出院诊断,评定疗效,指导出院注意事项。并

督促下级医师做好记录。

⑶对危重、诊断不明、疗效不佳的病例重点检查、讨论,必要时向上级医师汇

报解决。

⑷检查病历并纠正错误之处。检查医嘱的治疗效果。决定院内会诊、转诊问

题。

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⑸负责临床教学工作。听取病人陈述和医护人员的反映,了解病情变化和征求

对服务态度、膳食、生活上意见。

疑难危重病例讨论制度

1.临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床

病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。

(2)临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几个科联合举行。或与

病理科联合举行。

(3)每次临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应

将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准

备。

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(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊

断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持

人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

2.出院病例讨论

(1)各科室定期举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查(每月1—

2次)。

(2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师

主持),经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏;

②是否按规律顺序排列;

③确定出院诊断和治疗结果;

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④是否存在问题,取得那些经验教训