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医院感染管理科室自查整改记录

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面

的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院存有完善的安全管理体系，职责明晰，责任至人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制

度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和

医疗安全管理的持续改进。

(二)强化了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提升。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全

责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐

患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有

效促进了医疗质量的提高。

强化三基、三汪的培训与考核，按照年初三基为培训考核计划，各科室每季度必须考

核一次，医务科、护理部每半年必须举行一次全院性的三基考核，参照率为、合格率务必

超过95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了

医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织

能严苛按照《护士条例》规定实行护理管理工作，非政府护士长及护理人员认真学习

了《护士条例》，保证努力做到知法、守法、依法执业。

(2)护理人力资源管理

每年制订护士在职培训计划，包含三基自学、业务讲座、护理验血等。按计划认真执

行顺利完成。

(3)临床护理管理

践行人性化服务理念，保证将患者知情同意落到实处。对围站手术期患者实行术前看

诊和术后家访，设计了规范的计划。各科室高度重视身心健康教育工作，制订了身心健康

教育内容。

(五)、医院感染管理

(1)建立健全了医院病毒感染管理非政府

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担

任医院感染管理办公室主任，

(2)医院病毒感染掌控管理非政府的工作职责获得了全面落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责

任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中

发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

(3)强化了医院病毒感染管理科学知识的培训，不断提升医护人员的医院病毒感染掌

控和消毒隔绝意识

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医

院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌

医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三

证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集

中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存有问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识比较低，对首内科医师负责制、病例探讨制度等核心制度

有时无法较好的全面落实，病例探讨除了应付的情况。患者病情评估制度不完善，对手术

病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没有创建起至书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物采用不合理，普通哮喘也采用抗生素;外科围站手术期防治用

药不合理，抗生素应用领域档次过低，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修正的医嘱、阳性化验结果缺乏分析，验血内容分析太少，有的象

记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在注重专业知识而轻视质量管理科学知识的自学，质量管理科学知识

缺少，质量意识不弱，这样就无法自觉地、主动地将质量建议应用领域与日常医疗工作中，

就很难保证质量目标的同时实现。质量管理就是一门学科，必须想要提升医疗质量，不但

必须自学医学理论、医疗技术，还