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各科室院感管理制度

注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监

控医师和护士组成。

一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染

管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民__传

染病防治法》、《中华人民__传染病防治法实施细则》、《医院感

染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，

制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、

隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效

果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与

考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术

室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部

门的医院感染管理与监测工作。

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5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应

用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗

菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及

超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物

临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办

法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医

疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职

工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗

活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作

的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质

量和医疗安全。

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2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医

院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，

全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管

理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行

监督管理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出

建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，

对其工作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应

急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

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三、医院感染管理科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的

各项工作。

2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审

定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人

群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，

总结经验教训，对工作进行持续改进。