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2023急性缺血性脑卒中特殊患者人群的静脉溶栓治疗

组织型纤溶酶原激活剂（Tissueplasminogenactivator，tPA）静脉溶

栓是急性缺血性脑中（Acuteischemicstroke，AIS）患者目前最有效的

治疗方法之一。本研究旨在综述近年来tPA静脉溶栓在AIS特殊患者人群

的研究进展以及影响溶栓治疗的各种因素。

01、概述

急性缺血性脑卒中（Acuteischemicstroke，AIS）是脑卒中最常见的一

种类型，目前有效的再灌注治疗方法包括静脉溶栓（Intravenous

thrombolysis，IVT）治疗及血管内治疗。NINDS和ECASS-III试验研究

奠定了一定时间窗内IVT治疗AIS的地位。IVT通过恢复受累脑区的血流，

明显提高AIS患者的功能预后；因为有明确循证医学证据，IVT是目前公

认的、治疗AIS的有效手段之一，各国指南均是I类推荐。尽管血管内介

入治疗目前也取得了巨大进展，但必威体育精装版指南仍推荐IVT是血管再通的首选

方法。

纤溶酶原在纤溶酶原激活剂（Plasminogenactivator，PA）的作用下转

化为纤溶酶；纤溶酶将血凝块上不溶性纤维蛋白降解为可溶性产物，从而

溶解血栓。了解溶栓药的3个主要特性，有助于医生在临床实践中的选择。

一是纤维蛋白的特异性是决定溶栓治疗的药理学特性中最重要的一种；特

异性越高，全身出血风险就越低；二是半衰期，半衰期越长出血的风险就

会增加，过短就需要多次给药、甚至不间断地给药。合理的半衰期在保证

疗效的同时，使用起来也更加方便；三是对I型PA抑制剂（PAinhibitor

type1，PAI-1）的抗性；PAI1是一种主要的纤溶系统生理抑制剂，能与

tPA特异性结合使之迅速失活，从而起到抗纤溶的功能；溶栓药对PAI1

抗性低溶栓效果下降。

在目前的临床实践和临床试验中溶栓药物中最常用是组织型纤溶酶原激

活剂（Tissueplasminogenactivator，tPA），主要是阿替普酶（Ateplase）

和替奈普酶（Tenaplase，TNK），前者为重组tPA（RecombinanttPA，

rtPA）；后者为重组人TNK-tPA（RecombinanthumanTNKtPA，

rhTNK-tPA）。

然而，在AIS治疗中IVT也面临诸多的问题，除了药物本身所致的、可能

发生的过敏反应、全身出血以及症状性脑内出血（Symptomatic

intracerebralhemorrhage，sICH）、出血性转换（Hemorrhagic

transformation，HT）和其他不良反应之外，还存在治疗时间窗窄、各

种因素引起的治疗延迟和使用率偏低以及指南推荐的适应证和绝对/相对

禁忌证，限制了许多特殊AIS患者群体从tPA治疗中获益。

由此，本研究将对近年来应用tPA-IVT的临床研究进行回顾，主要针对特

殊患者人群/状况或特殊时间的tPA溶栓治疗以及影响IVT治疗的各种因

素。

02、特殊患者人群溶栓

2.1既往脑卒中史和血糖水平

荟萃分析表明，IVT可改善有脑出血既往史的AIS患者的预后，而不会增

加sICH或全因病死率；这可能有助于AIS患者IVT管理的决策过程。

Ehrlich等的研究，在缺血性脑卒中既往史合并糖尿病的AIS患者，3-4.5h

内tPA-IVT治疗并不增加sICH或死亡风险。一般而言，对于本次脑卒中

前各种原因（包括既往脑卒中史）导致残疾较重的AIS患者，通常不进行

tPA-IVT治疗。为验证IVT与既往残疾患者良好临床结局的相关性，一项

基于连续脑卒中登记的观察性研究（覆盖1080万居民）提示，仅以脑中

前有残疾为由而不进行IVT，可能是不合理的。但是，在脑卒中前残疾的

AIS患者I