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医院感染管理质量评价标准(2020年版)--第1页
XX自治区医院感染管理质量评价标准（2020年版）
目录
第一部分综合管理（500分）
第二部分重点部门管理（500分）
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医院感染管理质量评价标准(2020年版)--第1页
医院感染管理质量评价标准(2020年版)--第2页
第一部分综合管理（500分）
项目内容要求得分分值考评要点评分方法
1、医院应将卫健行政部门医院感染管理相关法律、法规、规章制度等汇成册，下
10分
发科室，定期更新。
医院感染管理相2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，10分一项不合
关法律法规规章每年不少于四次，并有学习记录。查阅资料格（至少）
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每50分现场查看
制度及知晓情况10分扣10分
年不少于四次。现场提问
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。10分
医院感染管理组
1、各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担
织机构
任，委员会成员组成合理；委员会有会议制度，并有整改措施。委员会成员组成
应包括医院感染管理部门、医务部、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关15分
科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主查阅资料一项不合
要负责人和抗感染药物临床应用专家；每年至少召开二次会议。40分现场查看格（至少）
现场提问扣5分
2、医院感染管理部门应是独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。5分
3、医院感染管理部门人员与设施要求符合国家相关规范。每200～250床位应配
备一名专职人员，专、兼职人员应接受监测与个人控制知识、技能的培训并熟练10分
掌握；院感应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院
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医院感染管理质量评价标准(2020年版)--第2页
医院感染管理质量评价标准(2020年版)--第3页
感染监测实施运转正常。
项目内容要求得分分值考评要点评分方法
4、结合本院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册
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