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2023年医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进

医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法),保

证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》及《医疗机构管

理条例》等有关文件精神。结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质

量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我中心医疗技术和管理水平不断

发展。

二、指导思想

推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与

促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范

化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理

我中心医疗质量管理实行院科两级责任制。中心主任是我中心医

疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责

人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我中心建立“决策层-控制

层-执行层”的中心质量层级管理体系，负责我中心的医疗质量管理

工作，

层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

(一)决策层

由我中心质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会(医疗质

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量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理

委员会、护理质量与安全管理委员会等)组成，我中心医疗质量与安

全管理委员会主任由中心主任担任，委员由医疗管理、质量控制，医

院感染管理、护理等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室

负责人组成，质量控制小组(简称质控组)负责日常管理工作。

(二)控制层

由医管部，质控组、护理部、药事办、院感部、门诊部，医保科、

财务科、后勤与信息科、党政办公室等各职能部门组成。

(三)执行层

由各科室医疗质量管理小组。科主任、护士长、质控员等2-3人

组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控员负责科室

日常具体工作。

四、医疗质量管理内容

(一)结构医疗质量管理

包括制度建设、人力资源管理、质量控制、医院环境、设施、医

疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗

质量与安全管理中最基本的一环。

1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技

术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

2.人力资源管理。按照《社区卫生服务中心评审标准实施细则》

要求和我中心规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、

优质服务，充分调动人员的积极性。

3.质量控制。医管部、质控组、护理部、院感科、党政办、后勤

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与信息保障科、门诊部、财务科等科室要经常深入一线进行督查、指

导，并服务临床一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全快捷服务。严格执行医疗核心

制度，设立意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，

为患者导医，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。

（二）过程质量与安全管理

过程质量与安全管理是中心医疗质量管理的关键。

1.医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到

位。

2.科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质

量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的质量问题，加强对重点

环节、重点部门和重点时段(周末、节假日、中午、夜间单独值班时、

交接班时、急诊患者增多时等)的监测，保证医疗安全。

3.抓好环节质量管理中的重点环节和薄弱环节，特别是加强对

医疗核心制度的执行及落实情况。

(1)抓好病例讨论、查对、转诊转院等制度的贯彻落实。

(2)做好危重疑难病人和特殊病人的管理。

(3)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药

品等情况随时抽查。

(4)抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，做好交接班