医疗机构、公共场所指导手册.pdf

附件L

医疗卫生综合监督执法检查工作指引

一、检查范围

阿拉善盟范围内各医疗卫生单位、二级及以上医疗机构。

二、检查内容

（一）医疗机构依法执业监督

检查医疗机构是否按期校验，是否按照核准登记的执业地点、诊

疗科目、服务方式开展医疗执业活动；医疗机构病历、处方笺等各种

医疗文书规范使用情况；医疗机构是否存在出租、承包科室；是否存

在聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作和执业人员执业资质

不合法的行为；是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术。

（二）麻醉药品等特殊药品管理

检查医疗机构麻醉药品、精神药品、终止妊娠药品和抗菌药物管

理制度是否健全，安全防护措施是否完备，购货渠道是否规范，入库

验收及出库记录是否齐全，账、物是否相符；长期使用麻醉药品、第

一类精神药品的门（急）诊患者落实首诊建病历、定期复查制度情况；

抗菌药物临床使用是否合理。

（三）血液安全监督

检查辖区内医疗机构的临床用血情况，重点监督临床用血单位的

取血、运输、储存、使用是否规范，是否建立和完善临床输血相关规

章制度，是否使用卫生健康行政部门指定血站供应的血液，病历中是

否有输血治疗同意书等。

（四）传染病防治监督

1.预防接种管理。检查接种单位和人员资质情况；公示免疫规划

类疫苗的品种和接种方法情况；接种前告知和询问情况；疫苗的接收、

购进、分发、供应、使用登记和报告记录情况；购进、接收疫苗时索

取相关证明文件情况。

2.传染病疫情报告。要以儿科、发热门诊、感染性疾病科、皮

肤科、口腔科等科室为检查重点，监督检查传染病疫情登记、报告制

度建立情况；接诊病人流行病学史的询问，法定传染病报告的内容、

时限、程序等符合规定情况。

3.传染病疫情控制。建立传染病预检分诊制度及应急预案；医

疗机构设置感染性疾病科或传染病预检分诊点；对本单位内被传染病

病原体污染的场所、物品实施消毒情况及个人防护情况。

4.消毒隔离制度执行情况。消毒管理组织及消毒隔离管理制度

建立和执行情况；医疗卫生人员接受消毒技术培训情况；定期开展消

毒与灭菌效果检测情况；医疗器械一人一用一消毒或灭菌情况；医疗

机构发热门诊、手术室、透析室、口腔科、内窥镜室、儿科、病房、

消毒供应室及注射室等重点科室布局合理、分区明确、标识清楚，符

合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，严格执行标准操作规程，

落实消毒隔离措施，控制医源性交叉感染等管理情况。

5.医疗废物（污水）处置。建立健全医疗废物管理责任制，配

备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置

等重点环节管理及记录符合国家有关规定情况；医疗污水消毒设施设

备配置及污水检测情况；医疗污水消毒设施是否有专人管理，投药记

录是否规范、完整。

6.病原微生物实验室生物安全管理。实验室备案及检测资质情

况；管理制度、应急预案的制定和落实情况；工作人员培训、考核资

料及上岗、健康监测情况；实验档案建立和保存、实验活动情况；菌

（毒）种和样本的采集、运输和储存情况；实验室布局、工作流程情

况；实验室设施、人员防护用品配备设置情况；实验室消毒隔离制度

落实情况；医疗废物处置情况。

7.消毒产品索证情况。检查医疗机构的消毒剂、消毒器械和卫

生用品等消毒产品进货检查验收情况；严禁使用无证、过期和标签说

明书不合格的消毒产品。

（五）放射诊疗防护监督

1.放射诊疗许可、校验及变更情况。重点查验放射诊疗单位是

否取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作；是否在《医疗机构执

业许可证》上办理诊疗科目登记并核准至二级诊疗科目；是否按期校

验；应变更项目是否及时变更；是否在放射诊疗场所悬挂《放射诊疗

许可证》。

2.放射诊疗工作场所防护设施配备使用及建设项目前期预防

情况。重点检查放射诊疗场所是否按要求配齐工作人员及受检者个人

防护用品；是否为受检者正常使用个人防护用品；是否装配门-灯联

锁控制工作状态指示灯及电离辐射警告标志；新建、改建、扩建放射

诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价是否审核及竣工验收。

3.放射诊疗场所及设备检测情况。重点检查放射诊疗场所是否

取得持有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格年度检测报告；使

用中的放射诊疗设备是否取得具有放射诊疗技术服务资质的机构出

具的合格的状态检测报告；新安