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药品生产许可申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
国籍:
联系地址:
联系电话:
电子邮箱:
1.申请类别
请在以下选项中选择适用的类别,并提供相关信息:
□原料药生产许可申请
a.原料药通用名称:
b.原料药药品编码:
c.是否已取得药品标准书号:
d.委托生产单位名称(如适用):
e.委托生产单位生产许可证编号(如适用):
f.委托生产单位企业法人证书(如适用):
□制剂生产许可申请
a.制剂通用名称:
b.制剂药品编码:
c.是否已取得药品标准书号:
d.原料药供应商信息:
原料药通用名称:-
原料药药品编码:-
e.委托加工单位名称(如适用):
f.委托加工单位生产许可证编号(如适用):
g.委托加工单位企业法人证书(如适用):
□中药饮片生产许可申请
a.中药饮片通用名称:
b.中药饮片编码:
c.是否已取得药品标准书号:
d.饮片生产设备清单:
设备名称:-
型号:-
数量:-
e.中药饮片供应商信息:
加工单位名称:-
加工单位生产许可证编号:-
2.相关证明文件清单
请提供以下符合要求的相关证明文件,以便进行核实:
□申请人身份证明文件(复印件)
□申请人代表资格证明文件(若适用,复印件)
□委托生产单位/加工单位企业法人证书(如适用,复印件)
□委托生产单位/加工单位生产许可证(如适用,复印件)
□药品标准书号证书(如适用,复印件)
□资质认定或认可文件(如适用,复印件)
3.申请材料核实声明
本人郑重声明:
所提供的申请材料真实、准确、完整。
如有不实,愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人签名:
日期:
*请将填写完成的申请表和相关证明文件一并提交给相关部门进行
审批。
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