药品生产许可申请表.pdfVIP

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药品生产许可申请表

申请人信息:

姓名:

性别:

出生日期:

国籍:

联系地址:

联系电话:

电子邮箱:

1.申请类别

请在以下选项中选择适用的类别,并提供相关信息:

□原料药生产许可申请

a.原料药通用名称:

b.原料药药品编码:

c.是否已取得药品标准书号:

d.委托生产单位名称(如适用):

e.委托生产单位生产许可证编号(如适用):

f.委托生产单位企业法人证书(如适用):

□制剂生产许可申请

a.制剂通用名称:

b.制剂药品编码:

c.是否已取得药品标准书号:

d.原料药供应商信息:

原料药通用名称:-

原料药药品编码:-

e.委托加工单位名称(如适用):

f.委托加工单位生产许可证编号(如适用):

g.委托加工单位企业法人证书(如适用):

□中药饮片生产许可申请

a.中药饮片通用名称:

b.中药饮片编码:

c.是否已取得药品标准书号:

d.饮片生产设备清单:

设备名称:-

型号:-

数量:-

e.中药饮片供应商信息:

加工单位名称:-

加工单位生产许可证编号:-

2.相关证明文件清单

请提供以下符合要求的相关证明文件,以便进行核实:

□申请人身份证明文件(复印件)

□申请人代表资格证明文件(若适用,复印件)

□委托生产单位/加工单位企业法人证书(如适用,复印件)

□委托生产单位/加工单位生产许可证(如适用,复印件)

□药品标准书号证书(如适用,复印件)

□资质认定或认可文件(如适用,复印件)

3.申请材料核实声明

本人郑重声明:

所提供的申请材料真实、准确、完整。

如有不实,愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人签名:

日期:

*请将填写完成的申请表和相关证明文件一并提交给相关部门进行

审批。

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专注于中小学教案的个性定制:修改,审批等。本人已有8年教写相关工作经验,具有基本的教案定制,修改,审批等能力。可承接教案,读后感,检讨书,工作计划书等多方面的工作。欢迎大家咨询^

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