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医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

检验科

一、质量管理相关目标及评价指标

质量管理相关目标

（一）

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管

理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

（二）相关评价指标：

1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始

到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

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2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（三）检验科质量考核标准

项目质量考核内容及标准评分方法

临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；

质量管理生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项

目。

PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；

技术准入、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相

关项目上岗证；

建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关规

服务质量度；定扣罚。

能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告

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般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24

血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，小时内存在脱岗扣20分；

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤63.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床

小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分；

执行危急值报告制度；

临床科室设置的实验室不得出