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医共体医保管理中心制度

一、制度目的

为加强医共体医保管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医保基金安全，根据

国家相关法律法规，结合医共体实际，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医共体各成员单位及其医务人员在医保管理和服务过程中的行为。

三、组织架构

1.医共体医保管理中心（以下简称“医保中心”）负责医共体医保管理工作，对内设医保管

理科，对外代表医共体与医保部门沟通协调。

2.各成员单位设立医保管理小组，负责本单位医保管理的日常工作。

3.医保中心设立专家委员会，负责对医保政策、医疗服务项目、药品和医用耗材目录等进

行审核和调整。

四、医保基金管理

1.医保基金实行专户管理，单独核算，专款专用。

2.医保中心负责对医共体医保基金进行统筹管理，制定基金使用计划，监督各成员单位医

保基金使用情况。

3.各成员单位应严格执行医保政策，合理使用医保基金，确保基金安全。

4.医保中心定期对医保基金使用情况进行内部审计，对发现的问题及时整改。

五、医疗服务管理

1.医共体各成员单位应按照国家相关法律法规和医疗规范，提供优质、高效的医疗服务。

2.医保中心负责制定医共体医疗服务规范，监督各成员单位医疗服务质量。

3.各成员单位应加强内部管理，提高医疗服务效率，降低患者就医成本。

4.医保中心定期组织对各成员单位医疗服务质量的评价，评价结果作为对各成员单位医保

基金分配的依据。

六、医保政策宣传与培训

1.医保中心负责组织对各成员单位医务人员进行医保政策培训，提高医务人员对医保政策

的理解和执行能力。

2.各成员单位应积极开展医保政策宣传，提高患者对医保政策的知晓度。

3.医保中心定期对医保政策进行解读，为医共体决策提供支持。

七、违规处理

1.医保中心对违反医保管理规定的医务人员和单位，按照国家相关法律法规和医共体管理

制度进行查处。

2.违规行为涉及犯罪的，移交司法机关处理。

3.医保中心建立医保违规行为举报制度，鼓励内部员工和广大患者积极举报违规行为。

八、医保支付管理

1.医保中心应根据国家及地方医保政策，建立和完善医共体医保支付制度，确保支付合理、

透明。

2.实行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种支付方式，推动医疗服务提供方

合理控制成本，提高服务质量。

3.医保中心定期评估支付政策执行情况，及时调整支付标准，优化支付结构。

九、信息化管理

1.医保中心负责推进医共体医保管理信息化建设，提高管理效率。

2.建立健全医保信息管理系统，实现医保基金使用情况实时监控、医疗服务数据统计分析

等功能。

3.保障医保信息安全，严格遵循国家信息安全法律法规，加强信息安全管理。

十、合作与交流

1.医保中心应积极与上级医保部门、其他医共体及医疗机构开展合作与交流，共享医保管

理经验。

2.定期组织或参与医保管理研讨会、培训等活动，提升医共体医保管理水平。

3.鼓励医务人员参与国内外医保政策研究和交流活动，拓宽视野，提高业务能力。

十一、绩效考核

1.医保中心制定绩效考核方案，对医共体各成员单位的医保管理工作进行定期评估。

2.绩效考核结果作为对各成员单位医保基金分配、奖惩的重要依据。

3.各成员单位应建立健全内部绩效考核机制，激励医务人员提高医疗服务质量，规范医疗

服务行为。

十二、患者权益保障

1.医保中心应加强对患者权益的保障，确保患者享有公平、公正的医疗服务。

2.各成员单位应尊重患者知情权、选择权，为患者提供详细的医疗信息和咨询服务。

3.建立患者投诉举报机制，及时处理患者反映的问题，维护患者合法权益。

十三、风险防控

1.医保中心应建立医保风险防控机制，加强对医保基金使用过程中的风险识别、评估和监

控。

2.定期开展风险排查，制定风险防控措施，确保医保基金安全。

3.对发现的医保违规行为，及时采取措施予以制止，并追究相关人员责任。

十四、药品和医用耗材管理

1.医保中心负责医共体药品和医用耗材的目录管理，制定相关采购、使用和监管制度。

2.各成员单位应按照规定采购和使用药品、医用耗材，严禁使用未经批准的药品和医用耗

材。

3.加强对药品和医用耗材的合理使用培训，提高医务人员合理用药、用材意识。

十五、医疗服务价格管理

1.医保中心负责制定和调整医共体医疗服务价格，报上级医保部门批准后实施。

2.各成员单位应严格执行医疗服务价格政策，确保价格公开、透明。

3.医保中心定期对医疗服务价格执行情况进行检查，对违规行为予以查处。

十六、数据统计与分析

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