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患者病情知情同意书

第一篇：患者病情知情同意书

患者病情知情同意书

姓名：

性别：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者：

患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病

斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好

地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也

充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属

谈话。

一、诊断：

二、可能出现的并发症和合并症：

三、治疗方案及可能出现的不良后果：

四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：

五、病情可能的转归：

治愈、好转、无变化、恶化、死亡

六、需患者及家属配合的内容：1.积极配合医生治疗；

2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：

签字时间：

****年**月**日

患者或委托代理人陈述：

医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出

现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家

属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、

不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：

签字时间：

****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托

人请在此处签字：

签字：

签字时间：

****年**月**日与患者关系：

第二篇：住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院

高龄危重住院患者及亲属知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定

监护人、授权委托人：您好！

沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可

能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患

双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内

容如下：

您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶

化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产

生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

1）突发心梗，心跳骤停；

2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：

1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。

3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢

救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，

同

时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院

的时

间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护

人予

以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员

对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监

护

人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期：年月日时分

患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，

医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病

情出

现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然

恶化

出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，

并

承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能

出现的各种风险和后果。

患者亲属签名与患者关系签名日期年月日

患者监护