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弥漫病变和长病变的介入治疗

通过对本章学习，掌握弥漫病变和长病变的处理原则，

制定相应策略，并在实践工作中提高对病变的处理能力。

学习要点

1.解弥漫病变和长病变的定义和特征。

2.掌握弥漫病变和长病变介入治疗的策略选择。

3.掌握弥漫病变和长病变介入治疗技术的操作要点和常

见并发症及其处理。

弥漫病变和长病变属于复杂冠脉病变范畴。自PCI应用

以来，弥漫病变和长病变的治疗成功率不高，并发症多，术

后易出现再狭窄。弥漫病变和长病变一度被认为是冠脉介人

治疗的棘手领域，大部分患者选择了CABG和药物保守治

疗。自从药物洗脱支架(DES)问世以来，己有多项大型临床

试验证明，应用DES处理弥漫病变和长病变，再狭窄发生率

较单纯PTCA和裸金属支架(BMS)显著减少，长期随访临床

结果良好。

一、病变定义和特征

根据病变的长度，可将病变分为3种类型：

局限型(discrete)病变(长度10mm)；

管状型(tubular)病变(长度10-20mm)；

弥漫型(diffuse)病变(长度，20mm)。

对病变长度的测量尤为关键，根据病变所在的不同血

管、部位，选择充分暴露病变的投照体位，不能选择缩短病

变长度的体位。

需要指出的是对于长病变的定义有不同的标准，在不同

临床试验中对于长病变长度的定义不尽一致。根据1988年

美国ACC/AHA冠状动脉病变形态学分类标准，靶病变长度，

10mm为长病变，长度20mm为弥漫性长病变。弥漫性冠状

动脉疾病的定义为：至少1/3的血管长度存在3处或3处以

上＞50%的狭窄。

冠状动脉弥漫病变和长病变有以下特征：

1)多见于糖尿病和老年患者；

2)常伴有血管成角、扭曲、钙化、累及侧支等，增加手

术操作的难度及并发症的发生率，而且增加冠状动脉切应

力，降低血管顺应性，从而影响术后血管内膜的修复，增加

血小板黏附、亚急性血栓形成的机会；

3)常伴有较大斑块，且斑块负荷重，常易导致撕裂、夹

层，增加术后再狭窄率；4)血管直径逐渐变细，选择球囊和

支架比较困难；

5)由于病变长，近、远端血管直径相差大，远端管径较

细，不是冠状动脉旁路移植术(CABG)理想适应证。

二、临床意义

弥漫病变和长病变多发生在老年和(或)合并严重的糖尿

病、高血压病、高脂血症的患者，往往为多支血管病变，且

多为小血管、弯曲成角、累及侧支、严重钙化病变。病变长

度影响着冠脉的血流量，根据Poisseuilles血流动力学定律，

冠脉血流量与狭窄处直径成正比，与狭窄长度成反比。静息

状态下50%的局限性狭窄一般不引起心肌缺血，但当病变长

度明显增加时，则可能与70%以上的局限狭窄缺血程度相

同。所以，对弥漫病变和长病变的处理不能单纯依据造影所

示的病变狭窄程度，而要综合考虑临床症状和相关辅助检

查，必要时行血管内超声和压力导丝辅助评估狭窄程度。

随着介入器械的发展和手术医师经验的丰富，PCI成功

率日益增高，但与简单局限简单局限的病变相比，进行弥漫长病变

介入治疗时仍存在并发症高、术后再狭窄率高、远期疗效差

等特点。ACC/AHA按照有无C型病变，将病变分为高危(至

少l处C型病变)和非高危(C型病变的诊断标准见表28-l)。

DES的植入可以明显降低冠脉弥漫病变的再狭窄率。如何正

确判断病变和合理选择介入方法以达到改善远期预后的目

的，已经成为我们面临的首要问题。目前循证医学已广泛用

于临床实践，应参照相关临床试验的结果，结合自己的临床

经验和经验和实际条件实际条件，，探索适探索适合合患者自身患者自身的的最佳方案最佳方案。

表28-1高危病变(C型病变)的特征

弥漫，长度20mm；近段极度扭曲；极度成角，角度90度；3

个月的CTO病变和(或)桥侧支形成；无法保护重要的侧支；

退化的静脉桥伴脆弱病变；

高危指技术上失败或再狭窄。

随着介入患者基数的增大和介入器械的不断改进，介入

治疗病例中弥漫病变和长病变所占的比例有所上升。该类病

变介入治疗的策略需要考虑到是否存在血栓、钙化以及血管

的大小。在BMS时代，主要