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康复治疗免责协议书模板

康复治疗免责协议书

甲方（患者）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

乙方（医院/康复机构）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

鉴于甲方需接受康复治疗，乙方同意接受甲方治疗请求，

双方经协商，达成以下协议：

第一条总则

1.1本协议双方为自愿签署，以约定各自的权利、义务，

规范双方行为关系，并明确双方对协议内容的认可和确认。

1.2本协议中所称“康复治疗”包括但不限于医疗、康复、

护理等服务。

1.3甲方在接受康复治疗过程中，必须严格遵守医生的嘱

咐，切勿自行增减药量或改变治疗方式。

第二条甲方权利与义务

2.1甲方有权要求乙方向其提供正规、专业、安全的治疗

服务，及时有效地治疗疾病，保护个人隐私权、知情权等。

2.2甲方承诺向乙方提供真实、准确、完整的个人身份信

息及病情资料等相关信息，并在治疗过程中积极配合治疗工作，

遵守医院/机构内部管理规定和相关法律法规要求，不得干扰

医护人员工作秩序。

2.3如甲方有违反治疗协议、不配合治疗、严重干扰医护

人员工作等情况，乙方有权按照相关规定对甲方采取必要的措

施，如中止或终止协议等，甲方应对由此造成的损失，承担相

应的法律责任。

第三条乙方权利与义务

3.1乙方有权根据甲方实际状况，为其制定治疗方案，并

对病情及治疗方案进行全面详细的解释。

3.2乙方有义务提供安全、有效、规范的康复治疗服务，

严格执行医疗康复制度和标准，确保甲方的治疗效果和身体健

康。

3.3如因乙方工作失误或违法行为，导致甲方遭受人身伤

害、财务损失等不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。

第四条免责条款

4.1因甲方个人原因导致治疗效果不理想或出现偏差，乙

方不承担任何责任。

4.2由于甲方未如实告知病情、过去疾病或某些敏感信息

等造成的治疗错误或后果，乙方不承担任何责任。

4.3因治疗外因所致的不良效果和后果，同时符合国家相

关的规定，乙方不承担任何责任。

第五条合同解除

5.1本协议履行时限为（）个月，自签订之日起算。

5.2双方如欲终止本协议，应当事先提前（）天通知对

方，并在结束前进行结算，不再产生任何欠款或债务。

第六条法律适用及争议解决

6.1本协议的有效性、履行和争议处理，均适用中华人民

共和国的相关法律法规。

6.2如因协议的履行发生纠纷，双方应友好协商解决。如

协商不成，可以向当地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本协议采用两份，双方各持一份，均为原件，具有同

等法律效力。

7.2本协议自签署即生效，无需登记或备案。

7.3本协议任何条款的部分或全部无效或不可执行，不影

响其他条款的效力。

甲方（患者）：乙

方（医院/康复机构）：

签字：

签字：

日期：

日期：