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核技术利用单位辐射安全自查表
一、基本情况
1单位基本情况
单位名称：邮政编码：
法定代表人（或负责人）：电话：
单位地址：市市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号
联系人：电话：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
2辐射安全与防护管理机构
名称：负责人：
学历：专业：电话：
3辐射工作人员
辐射工作人员数量：（其中；取得相应级别培训合格证人数：在
有效期内人数；个人剂量监测人数：）
4台帐
建立放射性同位素、射线装置台帐：帐（许可证副本）物相符：。
5管理系统应用情况
本单位信息是否录入管理系统：信息是否准确、完整：
二、法规执行情况
检查结果
序号检查内容
有/是无/否备注
1是否持有辐射安全许可证
1.1如持证：单位名称、地址、法定代表人是否进行了变更
如有：是否办理许可证变更手续
1.2如持证：是否改变或超出所从事活动的种类或者范围
如有：是否按原申请程序重新申领许可证
1.3如持证：是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所
如有：是否按原申请程序重新申领许可证
1.4如持证：许可证是否在有效期限内
如无：是否已在办理许可证更换或延续
2建设项目环境影响评价审批----
2.1是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所
如有：是否通过环境影响评价审批
2.2是否有场所退役
如有：是否通过退役环评审批
如有：是否通过退役终态验收
3建设项目竣工环境保护验收----
是否通过竣工环境保护验收审批
如无：是否有竣工环境保护验收监测报告
4放射性同位素（进出口、转让、转移）----
4.1是否有放射性同位素进出口
如有：进出口审批和备案档案是否齐全
4.2是否有放射性同位素转让
检查结果
序号检查内容
有/是无/否备注
如有：转让审批和备案档案是否齐全
4.3是否有放射源送贮或返回生产厂家
如有：是否办理了备案手续、档案是否齐全
4.4是否有放射源转移（异地使用）
如有：转移备案手续是否齐全
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