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十五、临床检验管理与持续改进

评审标准评审要点评审方法

4．15．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管

理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

4．15．1．1【Ｃ】1．提供检验项目一览表供检查

临床检验项目满1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院2．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病

足临床需要。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。历

2．开展检验项目满足临床需要。3．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种

3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、肿瘤等

4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。4．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文

5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项件（室内质控，室间质评）

目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开

展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室

内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项

1．每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况

2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分

支持。

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【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查近两年书面或网络通报信息记录

1．定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实

2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，例

持续改进，确保检验项目满足临床需求。

4．15．1．2【Ｃ】1．现场查急诊检验流程.

能提供24小时急1．能提供24小时急诊检验服务。2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录

诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督

能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊

资源。

3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，

生化、免疫项目≤2小时出报告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急诊检验需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及

1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规其他体液常规检查

检查。2．随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告

2．急诊检验项目在规定时间内报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．现场检查检验结果登记

1．开展急性心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2．查近两年临床满意度调查表

2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。

4．15．1．3【Ｃ】1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较

检验项目、设备、1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。2．现场随机抽查1～2