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第三十七节老年人围手术期的处理

1.衰老是否会影响术后不良事件的危险性？

虽然许多研究显示老年病人的死亡率高于年轻患者，但如果将其它因素都考虑在内，衰老就不

会是术后事件的主因。老年人术后发病和病死的最主要原因是手术本身的仓促和手术前患者所伴发

的其它疾病，特别是心肺疾病。许多老年人术后结果的研究都是把择期手术和紧急手术并在一起考

虑的，研究对象既包括合并症很少的低危患者，也包括并发多种疾病的高危患者。所以，我们不应

根据此类研究的资料错误地认为，衰老是术后并发症的独立因素；患者是否应接受手术治疗也不应

仅仅根据他们的年龄大小而定。

2.老年人的术前评价为什么很重要？

老年人的术前评价之所以很重要，是因为他们需要手术治疗的几率较高，而术后并发其它疾病

和死于手术的危险性也较高。65岁以上的老年人中，需要手术的人多达55%。在普通医院接受住院

治疗的老年患者中，有40%的人是因为需要手术治疗而被收住院的。

虽然老年人围手术期的死亡率有下降趋势，但他们手术后的死亡率高于年轻人。65岁以上接受

血管置换术的老年人的死亡率大约为5%，而年轻人仅为1%。接受腹腔大手术的老年人一般术后死

亡率介于3%~5%之间，这是65岁以下病人的两倍。总体上看，在全部术后死亡人群中，老年人占

75%，而65岁以下的人仅占25%。

3.哪些手术的危险性较高？

胸、腹腔手术的术后危险性最高。死亡率小于1%的低危手术包括白内障手术、疝修复术和经尿

道的前列腺切除术。另一方面，心脏和周围血管手术，如腹主动脉瘤切除术的危险性最高，平均死

亡率介于3%~10%之间。紧急手术，即入院后24小时以内进行的手术，其死亡率是其它手术的2~4

倍。

4.手术前的一般医学评价和老年学评价有什么意义？

患者有手术“余地”这一概念通常被以下理由误导了：不论病人的年龄有多大，没有一个人能

对手术后的不良事件有绝对的把握。术前评价的目标是：识别危险因素，评估危险因素的重要性（如

果可能的话），并提供危险因素的纠正意见。

5.在老年患者的评价中，应考虑哪些慢性病变？

除急性医学问题（即心肺疾病和感染）之外，患者有无慢性病变也应考虑。：

术前痴呆可能导致妄想，形成一个有脱水——营养不良——去适应——急性感染构成的恶性循

环。但还没有人将痴呆作为术后死亡或发病的独立危险因素进行研究。

抑郁症可导致脱水和去适应。

几项研究显示，营养不良能使死亡率明显升高（术前体重减轻多于20%的患者），而至于术前营

养支持是否会改善术后结果，这方面的矛盾却相当大。大多数专家不同意术前营养支持而推迟手术

时间，除非对于那些重度营养不良的患者或许可以采用。

帕金森综合征可导致去适应、跌仆并延迟康复。

前列腺疾病可导致尿潴留并并发感染。

所有这些慢性病变都可能使患者发生压迫性溃疡。

6.运动能力或锻炼耐力水平降低是否会影响术后效果？

运动能力或锻炼耐力的减退对老年人是一个重要的非特异性先兆，它对术后心脏不良反应和总

的死亡率都有一定的影响。一项研究发现，一个人不能耐受锻炼（锻炼后心率达到100次/分）就足

以预见术后的心脏缺血事件。一项研究对积极和消极锻炼的患者进行了比较（“积极”即指每周能靠

自己的努力离家2次以上），结果发现后者术后更容易发生多种并发症，包括那些有生命危险的疾病。

7.应注意采集哪些病史？

由于老年人多种疾病同时并发的几率非常高，所以应对他们进行详细的病史回顾和体格检查。

心脏病史应注意收集冠状动脉疾病或充血性心力衰竭以及不稳定型心绞痛是术后心脏并发症的重要

危险因素。除非血压特别高，一般的长期高血压并不会增加手术后并发症危险。但如果最近血压起

伏不定，或新近出现的高血压，则可能提示术后血压不稳定。肺病史应注意有无慢性阻塞性肺病

（COPD）或哮喘。

既往的血栓栓塞事件包括下肢栓塞或肺栓塞，是术后血栓栓塞事件的重要危险因素。最常见于

膝、髋和骨盆矫形术或腹部肿瘤手术中：接受髋关节骨折修复术的患者有40%~60%的人会发生深静

脉血栓，20%的人至少会有一个肺栓子。

8.体格检查应注意哪方面的信息？

心脏检查的目的是证实有无劳力型心力衰竭或心脏杂音，尤其是主动脉狭窄，它是老年人最常

见的血管疾病。医生应仔细检查患者有无S和颈静脉怒张。体格检查可能发现心动