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中国平安财产保险股份有限公司

平安产险上海医保账户意外伤害医疗保险条款

注册编号：C00001732512021043056402

“平安产险上海医保账户意外伤害医疗保险”简称“医保账户意外医疗”。本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国平安财产保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“平安产险上海医保账户意外伤害医疗保险合同”。

1．您与我们订立的合同

1.1合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。

1.3投保人范围

除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。

1.4被保险人范围

除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且首次投保或重新投保时年龄为16周岁(含)至65周岁(含)、身体健康、符合我们承保条件者均可作为被保险人参加本保险。产品在办情形下，续保时，最高续保年龄可延至75周岁(含)。若被保险人年满55周岁(含)后重新投保(以最近一次为准)的，则最高续保年龄为65周岁(含)。

1.5不保证续保

本合同为不保证续保合同。

本产品保险期间为1年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并

经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。若您在本合同保险期间届满前提出投保申请，视为续保申请。续保的新合同自本合同保险期间届满之时起续保1年。

若您在本合同保险期间届满前未提出投保申请，以后则按重新投保处理。若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受投保申请。

2．我们提供的保障

2.1保险金额

本合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

2.2保险期间

本合同的保险期间为一年，保险期间在保险单上载明。

2.3保险责任

在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：

意外伤害医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害，并在上海市辖区内医保定点公立医院普通部(不包括特需部、国际医疗部、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等，下同)接受治疗的，对于被保险人门(急)诊治疗或住院治疗期间所发生的符合上海市政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，我们按以下公式计算并给付意外伤害医疗保险金：

(1)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100％。

(2)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额余额)×80％。

被保险人在保险期间内因遭受意外伤害而接受治疗，到保险期间届满治疗仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

我们一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金以本合同保险金额为限，一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金达到本合同保险金额限额时，本合同终止。

2.4免赔额

本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在1年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。

除另有约定外，本合同的免赔额为人民币100元。

2.5费用补偿原则

本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险，和被保险人工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得医疗费用补偿的，我们将按以上保险金计算公式的约定计算并在各项责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。

2.6责任免除

对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无