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附录C（资料性）
自行监测报告示例
C.1封面
CMA章
自行监测〔20XX〕XXX号监
自行监测〔20XX〕XXX号
骑缝章
受检单位名称：委托检测机构名称：（加盖检测机构公章）
年月日
注：报告应有唯一性标识、报加盖单位公章/检验检测专用章和骑缝章，委托有资质的监测机构开展自行监测的报告还应加盖检验检测机构资质认定标志。
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C.2说明页
报告说明（示例）
一、委托检测机构的报告封面需加盖检验检测专用章和“CMA”章；
二、报告无编制人、审核人及授权签字人签字或等效标识无效；
三、本“报告”不得自行涂改、增删，否则一律无效；
四、本报告仅对本次监测结果负责，如有异议，请在收到监测报告XX日内
向本机构提出书面申诉；
五、如涉分包等需要特别声明的情况，按相关规定执行；
六、其他。
机构名称：地址：邮政编码：邮箱：电话/传真：
C.3正文
自行监测〔20XX〕XXX号第X页，共X页
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表C.1监测概况
排污单位联系人
张三
联系方式
采样地点
XX企业
采样时间
2023.11.15
样品类型
有组织废气/无组织废气/废水/噪声…
收样时间
2023.11.15
监测指标
二氧化硫、氮氧化物…
分析时间
2023.11.15-11.25
监测依据
1.《排污单位自行监测技术指南XX行业》2.排污单位排污许可证（注明编号）
3.《排污单位自行监测方案》（注明编制日期）4......
生产工况
监测期间，**年**月**日生产负荷[1]为XX%、...,主要废水处理设施（XX）运行工况[2]XX%、...，主要废气处理设施（XX）运行负荷XX%、...，污染治理设施运行正常运行。
注1：生产负荷指排污单位主要产品的产量和主要排污节点生产工段的产品或半成品的产量占各自设计产量的比例。
注2：主要污染治理设施的运行工况指主要污染治理设施的实际运转负荷占设计负荷（如设计处理风量、设计污水处理量等）的比例。
自行监测〔20XX〕XXX号第X页，共X页
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表C.2监测内容和执行标准
监测类别
序号
监测点位名称
监测点位编号
监测指标[1]
执行
标准名称
监测频次
废气
有组织
1
2
…
无组织
1
2
…
废水
1
2
…
噪声
1
2
…
厂区土壤
1
2
…
厂区地下水
1
2
…
周边环境
土壤
地下水
地表水
环境空气
…
备注[2]
注1：监测指标名称宜为中文，特殊情况除外。
注2：监测内容和执行标准应与监测方案不一致时应备注说明。
自行监测〔20XX〕XXX号第X页，共X页
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表C.3监测方法和仪器设备信息
监测类别
监测指标
分析方法名称及标准号
仪器设备名称、型号及编号
方法检出限
废水
废气
土壤
备注[1]
注：分包信息应备注说明。
表C.4有组织废气监测结果（一）
监测点位及编号
监测日期
监测指标
监测频次
标况风量（m3/h）
含氧量（%）
排放浓度（mg/m3）
排放速率（kg/h）
实测值
折算值
颗粒物
1
2
3
小时均值[1]
排放限值
/
达标情况
/
SO2
1
2
3
小时均值
排放限值
/
达标情况
/
备注
注：按照每小时等间隔采样的监测结果需要计算小时均值。
自行监测〔20XX〕XXX号第X页，共X页
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表C.5有组织废气监测结果（二）
监测点位及编号
监测日期
监测指标
监测频次
标况风量（m3/h）
排放浓度（mg/m3）
排放速率（kg/h）
颗粒物
1
2
…
小时均值[1]
排放限值
达标情况
非甲烷总烃
1
2
…
小时均值
排放限值
达标情况
备注
注：按照每小时等间隔采样的监测结果需要计算小时均值。表C.6无组织废气监测结果
监测日期
监测指标
监测时间
监测点位编号
监测结果（单位）
最大值
排放限值
达标情况
第1次
第2次
第3次
第
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