2024医院卫生院医疗质量管理制度汇编.docx

第

第PAGE1页共NUMPAGES21页

2024医院卫生院医疗质量管理制度汇编（完整版）

目录

TOC\o1-2\h\u243222024医院卫生院医疗质量管理制度汇编（完整版） 1

1139一、首诊负责制度 2

19364二、三级查房制度 3

16437三、会诊制度 4

29192四、分级护理制度 5

9257五、值班和交接班制度 6

5227六、疑难病例讨论制度 8

22370七、急危重患者抢救制度 9

7223八、术前讨论制度 10

2496九、死亡病例讨论制度 11

7544十、查对制度 12

23556十一、手术安全核查制度 13

18227十二、手术分级管理制度 14

5469十三、新技术和新项目准入制度 15

12078十四、危急值报告制度 16

31361十五、病历书写管理制度 17

7458十六、抗菌药物分级管理制度 19

31391十七、临床用血审核制度 20

一、首诊负责制度

（一）定义

首诊负责制度是指患者首次就诊时，首位接诊的医护人员（包括医师、护士等）在本次就诊过程结束前，或者患者被转交给其他医护人员之前，对患者的诊疗过程负有全程管理责任的制度。科室和医院整体的首诊责任界定参照医护人员首诊责任执行。

（二）基本要求

清晰确定患者在不同诊疗阶段的责任归属，无论是诊断、治疗还是后续的康复指导等环节。

确保患者诊疗的连续性，避免因人员交接等问题导致诊疗中断或延误。

首诊医护人员需详细、准确地记录医疗信息，包括患者的症状、病史、初步诊断、所采取的诊疗措施等，保障医疗行为可追溯。

对于超出本医疗机构诊疗能力或诊疗科目范围的疾病，应及时、明确地告知患者或其家属，并提供合理的转诊建议，包括推荐合适的医疗机构和告知转诊流程。

二、三级查房制度

（一）定义

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别（高级、中级、初级）的医护人员通过查房的形式，对患者进行全面评估、制定和调整诊疗方案、观察诊疗效果以及提供相应护理服务的制度。

（二）基本要求

医院实行科主任领导下的三级医护查房制度，医护人员级别可包括主任医师-主治医师-住院医师以及护士长-责任护士-辅助护士等不同层级组合。

遵循下级服从上级的原则，医护人员之间应密切配合，确保查房工作的高效、有序进行。

明确各级医护人员在查房过程中的决策权限和职责范围，例如高级医师负责制定总体诊疗方案，中级医师负责具体实施和调整部分方案，初级医师负责协助和执行医嘱；护士则根据患者病情和医嘱提供相应护理级别服务。

严格规定查房周期，工作日每天至少查房3次（早、中、晚），非工作日每天至少查房2次。高级别医师每周至少查房3次，中级别医师每周至少查房4次。手术患者术前和术后24小时内，主刀医师和责任护士必须亲自查房。

规范医护人员查房行为，要求尊重患者隐私、注意言行举止、加强与患者及家属的沟通交流、严格按照标准流程进行查房操作。

三、会诊制度

（一）定义

会诊制度是指在患者诊疗过程中，当遇到复杂病情或超出本科室诊疗能力范围的情况时，由本科室以外的医护人员或本医疗机构以外的专家协助提供诊疗意见和服务的制度。

（二）基本要求

会诊分为院内会诊和院外会诊。院内多学科会诊由医疗管理部门统一组织协调；院外会诊需严格按照国家相关规定和医院审批流程进行。

根据病情紧急程度，分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应在会诊请求发出后8分钟内到位，普通会诊应在会诊请求发出后20小时内完成。

医院应制定统一的会诊单格式和填写规范，明确会诊的申请流程、参与人员职责、会诊意见记录和反馈机制等。

原则上会诊请求人员应全程陪同会诊过程，会诊结果应及时记录在会诊单上，并在病程记录中体现会诊意见的执行情况。

四、分级护理制度

（一）定义

分级护理制度是指医护人员根据住院患者的病情严重程度、身体状况以及自理能力等因素，对患者进行不同级别的护理服务的制度。

（二）基本要求

医院依据国家相关护理标准和指导原则，结合自身实际情况制定详细的分级护理制度。

护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理和四级护理5个级别。不同级下载后可删除蒙版

下载后可删除蒙版

下载后可删除蒙版

下载后可删除蒙版

下载后可删除蒙版

下载后可删除蒙版

医护人员应根据患者病情和自理能力的动态变化，及时调整护理级别，确保患者得到适宜的护理服务。

患者的护理级别应在床头等显著位置进行明确标识，以便医护人员和患者家属能够清晰了解。

五、值班和交接班制度

（一）定义

值班和交接班制度是指医院通过合理安排医护人员值班，并规范交接班流程，以确保患者在诊疗过程中得到持续、有效的医疗服