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房颤患者的初步识别、诊断、评估和治疗

一、房颤患者的初步识别、诊断、评估

(一)房颤的初步识别。应当重视人群中房颤的初步识别，特别是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。通过常规或长程心电图诊断房颤，记录人口学、症状、基础疾病等信息。

(二)房颤诊断和评估。1.病史采集。

(1)现病史：发病时间，症状及治疗情况。有无心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、头昏、黑朦、晕厥等；症状出现的时间、程度、诱因、加重/缓解因素；其他伴随症状。采用欧洲心律学会(EHRA)症状评级标准以评估症状严重性(表1)。

表1.EHRA房颤症状评级标准

EHRA评级

症状严重程度

描述

1

无

房颤不引起任何症状

2a

轻度

日常活动不受房颤相关症状的影响

2b

中度

日常活动不受房颤相关症状的影响，但受到症状困扰

3

严重

日常活动受到房颤相关症状的影响

4

致残

正常日常活动终止

(2)既往史：有无心血管危险因素、心血管基础疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲状腺疾病。

(3)个人史：是否有相关诱因，如酗酒、过量饮用咖啡、喜饮浓茶、吸烟等。

(4)家族史：是否有房颤家族史。

(5)社会心理因素。

2.体格检查。

应进行全面查体，重点检查生命体征(血压、心率、呼吸频率)、心脏检查(注意心率、心律、心音)、脉搏(脉律、桡动脉、颈静脉)、身高、体重。

3.辅助检查。

(1)实验室检查：包括血清电解质、肝肾功能、血常规、甲状腺功能等。

(2)心电检查：可采用瞬时、长程、植入装置记录，也可采用佩戴装置记录。

(3)影像学检查：应常规行经胸超声检查以明确心脏结构和功能、是否有附壁血栓等；必要时，可行经食道超声心动图、X线胸片、CT、MRI(心、脑)等进一步评估。

4.房颤的分类。通常分为阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)、长程持续性房颤(long-standingpersistentAF)、永久性房颤(permanentAF)4类(表2)。

表2.房颤的分类

分类

定义

阵发性房颤

发作后7天内自行或干预终止的房额

持续性房颤

持续时间超过7天的房颤

长程持续性房颤

持续时间超过1年的房颤

永久性房颤

医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型,反映了患者和医生对房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理

5.血栓栓塞危险评估。应定期评估其血栓栓塞风险。对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA?DS?-VASc评分方法(表3),≥2分的男性或≥3分的女性发生血栓事件的风险较高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔内有血栓或有自发超声回声现象等亦视为高危血栓风险。

表3.非瓣膜病性房颤卒中危险CHA?DS?-VASc积分

缩写

CHA?DS?-VASc评分

评分

C

慢性心力衰竭、左心室收缩功能障碍

1

H

高血压

1

A

≥75岁

2

D

糖尿病

1

S

脑卒中、短暂性脑缺血发作、血栓栓塞史

2

V

血管疾病(外周动脉疾病、心肌梗死、主动脉斑块)

1

A

65-74岁

1

Sc

女性

1

总分

9

6.出血风险评分。推荐使用HAS-BLED积分评估抗凝出血风险，≤2分为出血低风险，≥3分提示出血风险增高(表4)。对于评分≥3分者应注意防治增加出血风险的因素。

表4.房颤出血风险HAS-BLED积分

缩写

HAS-BLED评分

评分

H

高血压(收缩压160mmHg)

1

A

肝功能异常(肝纤维化、胆红素2倍、ALT3倍)

1

肾功能异常(慢性透析、肾移植、Cr≥200μmol/L)

1

S

脑卒中

1

B

出血(出血史、出血倾向)

1

L

INR值易波动(INR不稳定、在治疗窗内的时间60%)

1

E

老年(65岁)

1

D

药物(合并应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药)

1

嗜酒(≥8个饮酒量/周)

1

总分

9

7.应用中医药治疗时，应全面采集中医四诊信息，做出中医证候诊断以辨证施治。

(三)基础疾病评估。常见的基础疾病包括心血管疾病(心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、血管疾病等)和非心血管疾病(慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常、

睡眠呼吸障碍等),需要尽早识别，合理管理。

二、房颤的治疗

(一)治疗目标。控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，以改善临床症状、提高生活质量，降低致残、致死率。

(二)一般治疗。

1.管理基础疾病及危险因素。各级医疗机构均应合理管理基础疾病，有效控制危险因素。

2.预防卒中。包括规范药物抗凝治疗，左心耳封堵/夹闭/切除。

(1)药物治疗。服