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福建中山医院

腹腔镜囊肿剥离术+通液手术知情同意书

患者：性别：女年龄：24岁床号：704住

院号：2001815

术前诊断：1.右侧卵巢囊肿2.不孕症

拟行手术名称：腹腔镜下行右侧卵巢囊肿剥离术+双侧输卵

管通液术

根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：

1.术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。

2.术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。

3.术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。

4.腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可

能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可

能。

5.腹腔镜手术可能出现CO2气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡

的危险。

6.术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、

神经等，必要时需手术修补，修补术后可能导致功能障碍。

7．术中行卵巢囊肿剥离，必要时患侧附件切除，术后患侧

卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，若因囊肿体积大不排除

卵巢被破坏严重，需切除患侧附件，影响日后生育能力等。

卵巢肉眼观无异常可予以保留，日后可能因附件病变需再次

手术。

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8．输卵堵塞严重，经过治疗后确认无法开通，已经发生的

手术费用不能退还。

9.术中若发现输卵管近端堵塞开通顺利，但造影发现伞端粘

连积水及形态过度僵硬、扩张，此种情况下输卵管功能已经

受到破坏，自然怀孕的的可能性已极小，可能需要试管婴

儿。

10．术中若发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口

引流，术后复发率高。

11.术后病变复发可能。

12.术后肠粘连、肠梗阻可能。

13.术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及

生命。

14.术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能

减退。

15.术后可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。

16.术后病检报告为若为恶性肿瘤，则可能需要再次手术或

放化疗。

17.手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。

18.气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排

尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿路感染可能。

19.其他不可预知的意外情况。

上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属阐明，我们对上述

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内容表示完全理解，同意接受院方治疗方案，并请院方根据

临床需要，及时施行有关手术，特此签署手术同意书。

患者签字：患者委托人签字：与

患者关系：

谈话医师签字：谈话时间：年月日