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关于医疗质量提升综合管理制度汇编手册（必威体育精装版版）

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TOC\o1-2\h\u1010关于医疗质量提升综合管理制度汇编手册（必威体育精装版版） 1

24190一、首诊负责制度 2

25245（二）基本要求 2

19685二、三级查房制度 3

21583（二）基本要求 3

11454三、会诊制度 4

21280（二）基本要求 4

7646四、分级护理制度 5

23846（二）基本要求 5

30005五、值班和交接班制度 6

19966（二）基本要求 6

14516六、疑难病例讨论制度 8

20880（二）基本要求 8

4977七、急危重患者抢救制度 9

8742（二）基本要求 9

19438八、术前讨论制度 10

5134（二）基本要求 10

21942九、死亡病例讨论制度 11

17237（二）基本要求 11

8355十、查对制度 12

7269（二）基本要求 12

7051十一、手术安全核查制度 13

32394（二）基本要求 13

19752十二、手术分级管理制度 13

28588（二）基本要求 14

15736十三、新技术和新项目准入制度 14

21179（二）基本要求 15

31468十四、危急值报告制度 16

24227（二）基本要求 16

8719十五、病历书写管理制度 17

16838（二）基本要求 17

17311十六、抗菌药物分级管理制度 18

32326（二）基本要求 18

9257十七、临床用血审核制度 19

11690（二）基本要求 19

一、首诊负责制度

（一）定义：首诊负责制度是指患者首次就诊时的接诊医师（首诊医师）在本次就诊过程结束前，或患者被其他医师接诊之前，对该患者的整个诊疗过程承担管理责任的制度。医院各科室以及医疗机构整体的首诊责任界定参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

明确诊疗各阶段责任主体：详细划分患者在挂号、检查、诊断、治疗、转诊等不同诊疗阶段的主要责任人员，确保每个环节都有明确的责任人。

保障诊疗连续性：首诊医师需协调各诊疗环节，保证患者能顺利完成各项检查和治疗，避免因环节衔接不畅导致患者延误治疗。

规范医疗记录：首诊医师应详细、准确地记录患者的病情、诊断过程、治疗方案以及与患者或家属的沟通情况等，使医疗行为具有可追溯性。

合理转诊告知：对于超出本医疗机构诊疗能力或诊疗科目范围的疾病，首诊医师必须明确告知患者或其法定代理人，并提供详细的转诊建议，包括推荐的医疗机构名称、地址、联系方式以及可能需要的转诊手续等。

二、三级查房制度

（一）定义：患者住院期间，由不同级别的医师通过查房形式对患者进行评估、制定和调整诊疗方案以及观察诊疗效果等一系列医疗活动所遵循的制度。

（二）基本要求

明确查房层级及人员构成：医院实行在科主任统一领导下的主任医师（或副主任医师）-主治医师-住院医师三级查房制度。同时，可根据科室实际情况，适当增加其他层级的查房医师，如副主任医师指导主治医师查房等。

强调层级服从原则：下级医师应严格服从上级医师的指导和决策，所有医师必须服从科主任的整体安排和管理。

界定医疗决策权限：明确各级医师在诊疗方案制定、医嘱开具、手术操作等方面的决策权限，避免出现医疗决策混乱的情况。

严格查房周期规定：工作日期间，各级医师每天至少查房2次；非工作日，每天至少查房1次。主任医师或副主任医师每周至少查房3次，主治医师每周至少查房4次。手术医师必须在术前和术后24小时内亲自查房，特殊手术或病情复杂的患者，应增加查房次数。

规范查房行为：医师查房时应着装整洁、仪表端庄，尊重患者的隐私和人格尊严，加强与患者的沟通交流，详细询问病情变化，规范查房流程，认真填写查房记录。

拓展查房范畴：鼓励护理团队和药师团队参照医师查房制度开展查房工作，加强医护药协同，提高诊疗效果。

三、会诊制度

（一）定义：会诊是指因患者诊疗需要，邀请本科室以外或本医疗机构以外的医务人员提供诊疗意见或服务的活动，规范会诊行为的制度即为会诊制度。

（二）基本要求

分类会诊管理：按会诊范围分为机构内会诊和机构外会诊，机构内多学科会诊由医院医疗管理部门统一组织协调；按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊，机构内急会诊应在会诊请求发出后8分钟内到位，普通会诊应在会诊请求发出后20小时内完成。

统一会诊规范：医院应制定统一的会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程，包括会诊申请、会诊安排、会诊意见反馈以及会诊意见的执行和记录等环