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2024肺部多发结节的诊断、临床评估和干预措施

摘要

CT筛查的开展显著降低了肺癌高危人群的死亡率，同时也提高了早期肺癌的诊断率，包括肺部多发结节尤其是多发磨玻璃病灶的检出。多原发肺癌构成了肺癌的一种特殊类型，以早期腺癌居多，生物学行为较为惰性，虽然病程进展通常较缓慢、少有淋巴结转移，但病灶数量多、分布位置散在仍然增加了临床诊疗的难度。多发肺结节患者往往不能通过手术一次性切除所有病灶，而反复进行外科手术治疗则带来一个两难问题，即手术切除病灶给患者带来的临床获益是否大于患者肺功能损失造成的潜在风险。因此，尽管临床工作中常见因焦虑心态而急于进行治疗的多发肺结节患者，治疗指征的把控和治疗方式的选择仍需全面考量。目前针对多发结节介入干预的时机、外科手术治疗的方式和局部治疗的地位仍有较多争议，尚无统一标准。笔者及所在的多学科诊疗团队就临床上积累的肺部多发结节诊疗经验，对肺多发结节的诊断评估、外科手术治疗、非手术局部治疗、靶向和免疫辅助治疗以及临床随访进行了详细评述。

【关键词】肺肿瘤；肺部多发结节；多原发肺癌；多发磨玻璃结节；外科手术；消融治疗

肺癌在全球范围内仍然是恶性肿瘤相关死亡的首要因素。多项研究均证实，

应用低剂量螺旋CT(lowdosecomputedtomography,LDCT)筛查可显著降低肺癌高危人群的死亡率。LDCT的应用使越来越多肺部结节在筛查中被发现，由上海市胸科医院发起的一项纳入6717例中国患者的随机对照研究显示，LDCT导致早期肺癌检出率增加了74.1%,其中，肺部多发结节因其特殊性及复杂性而受到关注。

多发肺结节是指肺内存在2个或以上长径均≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学上常表现为若干个含磨玻璃影的结节。根据结节内是否含有实性成分，将其分为纯磨玻璃结节(pureground-grassnodule,pGGN)、混合密度磨玻璃结节(mixedgroundglassnodule,mGGN)和纯实性结节；pGGN在纵隔窗上完全消失，mGGN在纵隔窗上部分显影，而纯实性结节在纵隔窗上完全显影。磨玻璃样表现的恶性结节病理大多为腺癌，多数pGGN的病理性质是非典型腺瘤性增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS),而mGGN多为微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)或AIS。根据结节的性质，可分为良性和恶性，其中良性病因包括感染性病变、结节病、机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症、朗格汉斯组织细胞增生症、淀粉样变性等；而恶性病因以多原发肺癌(multipleprimarylungcancer,MPLC)为主，其中以腺癌最多见，可表现为多发pGGN或mGGN,其次为恶性肿瘤肺内转移，较少见病因包括淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血管肉瘤等。

1975年Martini-Melamed首次提出MPLC的概念。2007年美国胸科医

师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)加入了肿瘤卫星灶的概念，将MPLC定义为：(1)不同组织学类型或不同分子遗传特征，且无N2、N3和远处转移；(2)相同组织学类型，但位于不同肺叶或病灶出现时间间隔4年；而肿瘤卫星灶定义为：(1)相同组织类型；(2)病灶位于同一肺叶，无远处转移。2016年国际肺癌研究协会提出了更多支持多原发病灶的证据，包括肿瘤具有不同的影像表现或代谢摄取、不同的生物标记(驱动基因突变)、不同的生长速率(在有较早影像可供比对的基础上)、无淋巴结或全身转移。而比较基因组杂交技术显示病灶之间具有完全相同的断点支持肿瘤为同一起源。

由此可见，MPLC属于多发结节中的一部分，MPLC属于病理学诊断，而多发结节属于影像学诊断。我们在临床实践工作中发现，最为常见的是偶然的一次CT常规体检发现肺内存在2个及以上、3cm、以磨玻璃表现为主的多发结节，经影像科、呼吸内科、肿瘤内科等多学科会诊，排除肺内转移和良性结节，鉴于此类多发结节在临床处置上仍然缺乏统一的诊疗规范，本文将从评估、手术和非手术治疗、随访的角度进行述评。

一、肺部多发结节的评估

多发结节需要针对每个结节的危险度进行评估。上海市胸科医院为此专门成立了由胸外科、呼吸内科、放射科和放疗科专家组成的多学科诊疗团队(multipledisciplinaryteam,MD