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低位前切除综合征风险预测及治疗的研究进展2024(全文)

结直肠癌是世界范围内发病率最高的癌症之一，据相关报道，直肠癌患者

占所有结直肠癌病例的38.9%,占结直肠癌死亡病例的37.0%[1];目

前全球范围内直肠癌患者的发病都呈现年轻化趋势，且发病例数呈逐年增

加现[2-3];如何对直肠癌患者进行全方位的指导与治疗成为世界卫生

领域的一个重要问题。

近些年来随着外科诊疗技术的进步及多学科诊疗模式的发展,许多局部进

展期及晚期的直肠癌患者也可以通过新辅助治疗获得手术机会，大多数中、

低位直肠癌患者接受了全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,

TME)或部分直肠系膜切除术(partialmesorectalexcision,PME),

并进行了低位甚至超低位结直肠或结肠肛门吻合术。尽管手术最大限度地

保留了直肠及肛门功能，但高达60%~90%的患者因为进行了直肠的切除

与肠道重建，术后会出现便急、大便失禁等一系列肠道功能紊乱症状[4],

这一系列症候群被统称为低位前切除综合征(lowanteriorresection

syndrome,ARS);虽然这些症状可能会随着时间延长而减轻，但大多

数患者将在术后相当长的时间内受到相关症状的困扰，严重影响患者的生

活质量，甚至对患者的心理健康产生严重不良影响[5];目前由于还未能

完全明确ARS的发病原因与机制，且针对ARS患者多进行经验性护理

及相关对症治疗，没有相对成熟的综合诊治方案，因此对结直肠癌患者进

行有效的风险预测和有效治疗对改善患者预后至关重要[6]。

一、ARS风险预测的相关研究进展

1.风险因素识别

在没有合适的预测模型之前，针对ARS的预测评估主要集中在对术后发

生ARS的相关风险因素进行识别。先前的研究中指出低位的直肠肿瘤、

吻合口位置低、术前放化疗以及术后吻合口漏、造口失能是术后发生ARS

的高危因素［7,8,9］,近期一项回顾性队列研究发现，对低位直肠癌手术

中进行肠系膜下动脉高位结扎及合并造口患者过晚行造口还纳也是导致

术后发生ARS的危险因素［10］。

2.传统预测模型建立及应用验证

了解中、低位直肠癌患者存在的术前高危因素可以对患者进行经验性的评

估，从而对术后可能发生ARS的高危患者进行针对性的管理；然而这无

法对ARS的发生与发展进行精准预测；因此，Battersby等［11］已经

设计出一种用于对术后ARS评分进行预测的工具即术前ARS评分系统

（POARS）,这是一种基于危险因素构建的以列线图（Nomogram）为

呈现方式的临床预测模型，于英国患者队列中开发，并在丹麦患者队列进

行外部验证。模型是基于ARS的危险因素，即：手术年龄（取年龄整数

计算得分）、性别（男性为0分，女性为1分）、全直肠系膜切除（1分）

/部分直肠系膜切除（0分）、肿瘤距肛缘距离（取。~15整数计算得分）、

造口（未造口为。分，造口为1分）、术前放疗（未放疗为。分，放疗为

1分）建立，模型公式为：POARS得分=44.9561+（-0.2117X年龄）

+（-1.014X性别）+（-1.9655X直肠系膜切除方式）+（0.6374X肿瘤

距肛缘距离）+（0.7817X是否造口）+（3.3049X是否术前放疗）。得

分越高，代术后发生ARS风险越高。基于此工具，在术前可根据患者

存在的危险因素对患者进行术后的ARS评分预测，这将有助于胃肠外科

医生和专业护理人员对患者进行个性化的医疗决策，实现精准医疗；然而

随着更多研究团队对更多患者队列的进一步研究，POARS评分系统出现

了不同程度的准确率误差的问题；Bogacki等［12］的回顾性研究发现,

POARS评分系统在预测术后无ARS发生患者时非常有效，而在对其

他人群（如术后发生轻、重度ARS的患者群体）进行测试时，预测有效

性欠佳，仍需行更加深入的研究来充分评估POARS的应用价值；Rethy

等［13］基于瑞典人群队列的回顾性研究也发现，在瑞典人群中，用

POARS评分系统预测将来术后严重ARS的发生误差较大，因此，

POARS模型的准确性仍需行世界范围内更大患者队列研究来