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(完整)医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管

理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施

细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与

完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理

等工作程序.

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,

并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部

门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和

完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗

菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物

临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》

的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院

感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染

问题，正确赋予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协

调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大

事项.会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员参加.

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

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(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

(2)参预医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理；

(3)对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案.

三、医院感染管理科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作.

2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后,组织实施；负责拟

定科室医院感染管理工作制度，并催促执行。

3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐

药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估,总结经验教训，对工作进行持续改进.

4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6、时常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决.

7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;

并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，

对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提