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病历管理制度

第一条病历管理指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理。

第二条科室病案管理小组是科室病案管理组织，由科室负责人任组长（为本科室病案管理第一责任人），护士长为副主任，病案管理相关人员任成员；管理小组负责对本科室医务人员进行病历相关培训，指导医务人员书写病历，每月对运行、归档病历进行评价、通报；执行病案管理相关要求，完成管理部门及病案管理委员会交办的工作。

第三条病案管理委员会是全院病案管理的最高组织，由分管医疗工作的副院长担任主任委员，病案主管部门负责人任副主任委员，相关职能部门主要负责人和临床、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展病案管理的最高决策机构；委员会负责制定全院病案书写和病案管理制度，对运行及终末病历质量进行督查分析，运用质量管理工具持续改进，提高全院病历书写质量。

第四条病历书写要求：严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《医疗质量与安全核心制度》等国家、省、市卫生健康委员会相关要求书写病历。

第五条病案管理要求：严格按照《医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范（试行）》等国家、省、市卫生健康委员会相关要求对病历及病案进行管理。

第六条病历评价工作

一、评价标准：严格按照国家《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、四川省《住院病历评价标准（2016版）》、四川省《门诊病历质量评分标准》、四川省《急诊病历质量评分标准》、四川省《门急诊观察记录质量评分标准》等相关要求对病历进行评价。

二、评价方式：住院病历由病案管理委员会对运行病历、归档病历15%进行抽查；科室病案管理小组对本科室运行病历、归档病历的%进行抽查。门急诊病历分别由门诊部、急诊科每月进行定期检查管理，病案管理委员会不定期进行督查。病案管理委员会每年组织一次优秀病历评选活动。

三、结果利用：评价结果反馈至科室及相关责任人，督促整改，并纳入医疗质量考评结果与绩效、医生晋升、评优评先挂钩。

第七条病历保管

一、运行病历保管：由所在病区统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理。归档病历保管：由病案室统一保管，病案室负责住院病案的收集，归档、疾病编码、整理、借阅、复印和保管工作，住院病案保存时间自最后一次住院出院之日起不少于30年。

二、门诊病历原则上由患者负责保管，门急诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第八条电子病历管理：严格按照国家《电子病历应用管理规范（试行）》及我院电子病历相关规定进行管理，并保障数据的可追溯性及安全性。

第九条卫健委核心制度要点基本要求

一、医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

二、医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

三、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

四、医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

五、鼓励推行病历无纸化。