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村卫生室发展在现实工作中的困境及问题

在现实工作中，村卫生室和村医也有一些绕不过的“坎”，有些事项明知不可为还不得不为，有些事情受客观条件制约无论如何努力都难以办好。主要有：

1.越是遵规守矩的村医其收入越低。?

按政策设计，目前村医收入主要有三部分构成：一是诊疗费；二是基本药物零差价补贴；三是承担基本公共卫生服务项目补助。调研发现，如果村医完全遵规守矩，这三部分收入合计大多数不到3000元，有的不到2000元，远不如外出打工收入高。而不守规矩的村医有一些不公开的“隐性”收入，主要是私自从市场上进药加价销售以及“骗保”。目前看，严格遵守规矩不在市场上进药的村卫生室往往“门可罗雀”，村医收入大幅减少，这种状况必将“逼迫”更多村医不守规矩，诱使更多村卫生室“偷偷摸摸”自行在市场上进药并加价销售，同时还领着基本药物的零差价补贴。这是目前导致不同类型村医收入“冰火两重天”、村卫生室发展不平衡的重要原因。

2.受到不公平待遇却难以维护自身权益。?

许多村医认为，对村卫生室实施基本药物制度实际是将村卫生室作为公立医疗机构来对待，但村医并没有享受到公立机构人员应有的待遇（主要是没有“五险”、收入也低），有失公平。调研还发现一些对村医不公平且影响收入的事项，如：诊疗费中患者自费部分，虽然政策规定应该收取，但绝大多数村医没有收取；发给村医的基本药物零差价补贴由于缺乏统一标准，各地补贴标准有较大差异，随意性较大，且发给村医拖延时间较长，有的长达一年以上；有的乡镇卫生院“克扣”村医基本公卫服务补助；村医给患者提供输液服务不论输液几天，只允许收取一天的治疗费；村卫生室不能给患者提供门诊报销之外的免费慢病治疗药物（只能乡镇卫生院提供），不但给慢病患者带来不便，也减少村医收入；有的药物及康复保健项目如传统中药饮片、推拿、针灸、艾灸等，乡镇卫生院能医保报销，却不让村卫生室报销；有的地方由于政府投入不足，村医还要垫付村卫生室硬件建设所需资金，如宽带费、卫生室保险、冷藏柜、橱柜等都需村医“自掏腰包”购买。上述不公平事项，要么上级有相关政策规定，即使村医向上反映也“无济于事”；要么村医为自身发展或竞争的需要而自愿“默默忍受”。?

3.对村卫生室私自市场进药监管缺失。?

调研发现，大部分村卫生室私自在市场上进药，有的占总药量的三分之二，药品加价比较随意（对收入较高、家庭富裕的患者往往多加价，而收入较低、家景不宽裕的患者少加价）；乡镇卫生院作为村卫生室的管理者，明知村卫生室私自在市场上进药而“睁一只眼、闭一只眼”采取默许态度。对私自在市场上进的药物，村医给患者用药时不开处方、收钱不开发票，全部现钱交易且不留痕迹，给相关部门的监管带来较大困难。从实际情况看，有些地方的管理部门基本没有相应监督检查措施，目前的状况存在着较大的安全风险。调研还发现，村卫生室私自在市场上进药已成为内行人均知道的“公开秘密”，但很少有人对这种违反国家政策的行为进行检举或揭发。许多人认为，既然基本药物品种不全且价格高，村卫生室在市场上购进部分农民需求量大的药物虽不合规，但合乎情理。?

4.“骗保”现象依然存在。?

调研发现，许多村卫生室对已经超出门诊医保报销限额的患者，往往借用没超限额的家人医保卡代替病号办理医保报销手续，达到个人少付费的目的。这种状况实际是“骗保”，但许多人认为这种“骗保”合乎情理，这一现象在许多村卫生室“司空见惯”。当然，也有部分村医故意借用其他村民医保卡“私下”为超出医保报销限额的患者办理医保报销手续，而实际上仍全价收取患者药费，医保报销的这部分药费塞进“个人腰包”，这是真正的“骗保”。还有的村医为骗取诊疗费，将实际上一次诊疗及用药过程在办理医保报销手续时分成两次或多次就医，从而骗取相应诊疗费。另外，还有村医与村民“合伙”骗保，有的村民医保卡中可报销的款项当年没花完，村医给村民一部分“小费”，通过虚假就医方式为其办理医保报销，将医保报销一半后的药物领出，然后市场价卖掉而不当得利。据了解，许多地方存在“门诊医保没刷完的年底基本都要刷出来”现象。

5.村医总量不足、老化严重、能力素质难提升。?

目前许多村卫生室均认为村医数量不够用，年轻人不愿干且转行多，一些地方村医数量较之以前减少三分之一至一半，剩下的大多50岁以上，还有65岁以上的，村医队伍不但总量不足、而且老化严重。有些老村医由于不会操作计算机无法全面履行村医职责，特别是不能正常开展基本公共卫生服务，难以提升工作效率。由于村医老化问题严重，提升能力素质比较困难，特别是要求村医具有执业助理医师及以上资格很困难（因为执业助理医师考试必须具备正规中专及以上学历才能报考，但在岗的村医大多数已工作了二三十年，年龄偏大，没有接受过正规中专教育，很多人的学历达不到参加考试的要求）。?

6.乡镇卫生院与村卫生室本应一体化发展

但却演化为竞