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二级综合医院评审医技组检验检查手册--第1页
二级综合医院评审医技组检验检查手册
一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关
临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文
件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程
中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等，并抽查2-3名技
术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、第一天下午：现场检查。参照《卫生部二级综合医院评审标
准（2012年版）》和安徽省卫生厅转发的《二级综合医院评审标准
（2012年版）实施细则》中的评价要点逐项检查，并做记录。
3、第二天上午：相关科室和部门的追踪检查和补缺补差，按照
标准完成全部检查项目。
4、第二天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
卫生部印发的《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第
四章第十五条款《临床检验管理与持续改进》以及第六条款《临
床“危急值”报告制度》的相关内容。
四、检查方法
参照《卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
中的评审要点，按《合肥市二级综合医院评审方法》（临床检验）各
条款要求，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合
的方式，完成以下所有检查内容。
二级综合医院评审医技组检验检查手册--第1页
二级综合医院评审医技组检验检查手册--第2页
4.15.1.1临床检验项目满足临床需要
1.查医院所有实验室分布，抽查临床科室小实验室；
2.提供检验项目一览表供检查；
3.提供近两年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历；
4.根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检
查；
5.查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室
内质控，室间质评）。
6.近两年开展的检验新项目一览表，每年至少1项；
7.每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况。
8.查近两年向临床科室通报细菌耐药情况信息记录；
9.查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例。
4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务
1.现场查急诊化验室；
2.提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录；
3.急诊项目报告时间对外公示，接受监督。
4.急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水等常规
检查；
5.随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告。
6.现场检查检验结果登记；
7.查近两年临床满意度调查表。
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行
政部门标准的要求
1.查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较；
2.现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证；
3.现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的
收费进行对照；
二级综合医院评审医技组检验检查手册--第2页
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