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某某医院

手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）

为提升医疗质量，保证医疗安全，按照《全面提升医疗质量行动

计划（2023-2025年）》、《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》

要求，结合我院实际情况，制定本方案。

1.以“敬畏生命，敬畏法律”为主题，持续开展医疗质量管理年

活动。

2.针对存在的医疗质量缺陷，结合典型案例，对全院医务人员不

定期进行《XX省病历书写与管理基本规范（2020年版）》、《医疗质量

安全核心制度》等培训，增强医疗风险防范意识。严格依法执业，以

诊疗常规、操作指南规范医疗行为。

3.落实2022年版《医疗机构手术分级管理办法》：手术相关临床

科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。强化院、科两

级医疗质量控制体系管理，落实院科两级质控方案，充分发挥三级质

控网络作用，采取科室自查与院级抽查、重点督查相结合等方式，以

问题为导向开展工作。加强运行病历、围手术期管理的环节质控。强

化科室质量动态、实时管理，发现问题及时反馈、限期整改。切实保

障医疗质量安全。

4.以我院既往5年手术数据为基础，制定2023年版手术分级管

理目录，并进行动态调整，保障手术分级管理的科学性。

5.从源头抓起，加强手术资质管理。轮转医师进入手术室前必须

经过医务科、手术室理论、操作双重考核。经考核合格后方可进入手

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术室参观手术。一周后可在上级医师带领下参加手术。严禁越级手术。

对于医师的手术授权情况、手术能力以及手术效果等进行全面梳理。

对完成规培、进修以及职称晋升等情况的医师及时进行手术权限的评

估、审核及变更管理。

6.从流程管理抓起。完善患者术前评估管理。要求所有手术（以

抢救生命为目的的急诊手术除外）必须完成术前讨论，制定手术方案

及应急预案。完善手术相关知情文书，包括《使用植入类或Ⅲ级医用

耗材知情同意书》。并向患者或患者家属进行充分告知。患者家属签

署同意手术意见。然后开写手术医嘱，提交手术通知单。急诊手术由

手术者依据患者病情自行决定是否需要多学科急会诊讨论。

7.医务科通过手术麻醉系统对照手术通知单抽查术前准备情况。

对不符合要求手术视情况分别给予暂不进行手术排班、退回手术通知

单、暂停手术等处理。同时，通知相关科室及责任人立即整改，并追

踪整改结果。建立台账，对违规医师视情节给予第一次警示、第二次

警示、暂停手术权限1周等处理。

8.加强重点环节管理。对围手术期全过程进行重点督导：

①要求经治医师手术前必须陪同患者进入手术室。以保证手术

及时开台。

②加强麻醉医师授权管理。严禁越级麻醉。

③落实手术前麻醉方访视制度。麻醉师术前1天必须现场访视

患者，并及时填写麻醉访视记录单。按照患者评估ASA分级合理安

排麻醉医师。

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④手术前对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确

保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污

染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设

备设施的准备，防止交叉感染。

⑤严格执