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三级综合医院创建实施方案

为推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提

高县域内医疗服务水平和区域医疗服务保障能力，保障人民

群众健康和经济社会发展，促进社会效益和经济效益不断提

高。根据《三级医疗机构设置规划》文件精神要求，医院决

定正式创建三级综合医院。坚持“以评促建、以评促改、评

建并举、注重内涵”原则，扎实、有序推进三级医院评审，

结合医院实际，特制订三级综合医院评审实施方案。

一、指导思想

全面深入贯彻全省卫生健康工作会议精神，紧紧围绕保

障人民群众生命安全各项工作任务，以加强内涵建设为主

线，全面提升医院综合服务能力，建立科学、规范、优质、

高效的运行机制，满足县域居民医疗服务需求。

二、工作目标

以区域医疗建设为目标，以三级综合医院服务能力为标

准，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现以病人

为中心，严格按照《三级综合医院执业评审细则》要求，进

一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建

设，使医院的整体实力和技术水平达到三级综合医院服务能

力标准。促进医院全面、协调、可持续发展，为舞钢市人民

群众的健康保驾护航。

三、组织领导

（一）医院评审领导小组

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组长：副组长：成员：领导小组下设办公室，评审办在

评审领导小组的领导下，具体负责评审综合协调，方案制定、

任务分解、督导、落实等工作。组织内审队伍建立及推动工

作检查。评审专干周新，具体负责评审日常等工作。

（二）各专家内审小组

医院下设综合管理组、质控管理组、药事管理组、护理

管理组、6S管理组、门诊医技、设备管理组、后勤保障管理

组、行风建设管理组等各内审小组。

各内审小组职责：一是各内审组组长负责各组内审专家

组建及分管评审项目内容全面工作。二是协调推进项目具体

落实及解决工作过程中存在的问题。三是督导规章制度流程

建设、支撑材料准备、现场改善，组织自查自评、督导改善。

四、工作安排

（一）准备阶段（1月15日—1月31日）

1.医院评审人人参与，医院成立评审工作组织体系，召

开院科两级动员会。制定创建活动实施方案，报医院评审领

导小组批准后下发。

2.成立宣传领导小组，由宣传科负责，利用各种形式深

入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人

重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

3.成立监察组，对督导中未按时完成的部门实行“一岗

双责”。

4.评审办组织对《三级综合医院执业评审细则》评审项

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目内容进行责任分工，明确到主管院长、职能部门。

5.各职能部门按照分工，结合我院目前实际情况，上报

短板及具体解决方案。

（二）自查落实整改阶段（2月1日—5月31日）

1.要求全院职工认真学习《三级综合医院执业评审细

则》，熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评

审方式。严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工