新技术新项目知情同意书告知页.docx

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新技术新项目知情同意书。告知页

尊敬的患者：

根据您的病情需要，医生建议您参加一项_的新技术新项目。该新技术新项目已经得到温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会的审核，同意进行临床应用。

一、背景

可从本项新技术新项目在在国内外的应用情况、项目组主要成员的资质、经验以及我院设施设备等方面对该项新技术新项目的成熟度以及我院适宜开展的条件进行描述。可根据实际情况选择并补充以下表述：

注：1、蓝色标注请删除；

2.以下表述请选择其中一种，删除另外两种表述；

1、该项新技术新项目的安全性与有效性已经获得临床验证，是一项非常成熟的技术/项目，已在国内多家医院开展。****为我院引进专家，曾在原单位开展过**例，有丰富的经验，完全能胜任本技术/项目的开展。项目团队已经制定详细的操作流程、安全措施及风险防范措施等，且我院有适宜本技术/项目开展的医疗设施与设备。

2、该项新技术新项目的安全性与有效性已经获得临床验证，是一项非常成熟的技术/项目，已在国内多家医院开展。****在***医院进修，参与**例，主刀**例，有着丰富的经验，完全能胜任本技术/项目的开展。项目团队已经制定详细的操作流程、安全措施及风险防范措施等，且我院有适宜本技术/项目开展的医疗设施与设备。

3、该项新技术新项目的安全性与有效性已经获得临床验证，是一项非常成熟的技术/项目，已在国内多家医院开展。该项技术/项目已在专家的指导下开展过**例，经评

估，项目团队完全能胜任本技术/项目的开展。项目团队已经制定详细的操作流程、安全措施及风险防范措施等，且我院有适宜本技术/项目开展的医疗设施与设备。

二、目的

三、潜在的风险和对策

四、可替代治疗方案

五、患者的知情选择权

参加本项新技术新项目是自愿的，你可以拒绝参加，也可以随时退出，且不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。您可以和您的家人或者朋友讨

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论后再做出决定。

如果发生以下几种情况，无需征得您的同意，医生就可以决定让您退出：

●您没有遵循医生的指导；

●医生认为，该项技术/项目不能让您获得最大益处；

●其它医生认为您需要退出的原因；

六、如果参加本项新技术新项目，我的个人信息是否必威体育官网网址?

我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。您的医疗记录

(病历、理化检查报告等)将完整的保存在医院，您的病理检查标本将按规定保存在医院病理科。您的医疗资料不会透漏给其它人员或团体，除非获得您的同意。任何有关本新技术新项目的公开报告将不会披露您的个人身份。

必要时，专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门按规定可以查阅您的医疗记录。但未经允许，他们不会将您的医疗记录用到其它的用途或泄露给其他的团体。

七、联系方式

如果您有任何有关本项目的疑问请与(医生或有关人员姓名)联系。联系电话_。

如果您对参与本项目的权利存在疑问或有任何不满，请联系：伦理委员会名称：温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会

地址：浙江省温州市鹿城区学院西路270号眼视光医院医教楼15楼1507伦理委员会办公室

电话：0577版本号：版本日期：

知情同意书。签字页

患者声明

我已经阅读了上述有关本新技的介绍，而且有机会就本新技术新项目与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我自愿参加本项新技术新项目。

患者签字签字日期年月日

患者法定代理人签字签字日期年月日

联系电话： 与患者关系： 联系电话：

医生声明

我确认已向患者解释了本新技术新项目的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险。

医生签字

签字日期年月日联系电话：