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2024脑微出血对心脑血管疾病患者抗血栓策略的影响要点（全文）

抗血栓药物（抗血小板药物或抗凝剂）是治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾

病和血栓性疾病的基石，但其出血风险为临床治疗决策带来很多挑战，尤

其是脑出血，可直接致残甚至导致死亡。随着影像学技术发展，越来越多

的临床研究显服用抗血栓药物会增加脑微出血的发生率，并可能增加脑

出血的风险。由于涉及的临床情况比较复杂，在脑微出血存在情况下如何

调整抗血栓治疗尚未能得到共识或指南明确的推荐。本文将结合近年发表

的临床研究和荟萃分析对这一问题进行述评。

—、脑微出血概述

脑微出血在老年人中很常见，国夕卜资料显，21%的健康人群和高达40%

的80岁以上老年人中可以检查到脑微出血；19%~83%的脑出血患者以

及35%的缺血性卒中患者均可检查到脑微出血。脑微出血是在磁共振成像

（magneticresonanceimaging,MRI）梯度回波T2*序歹ij或MRI磁敏

感加权成像序列上看到的圆点状低信号，直径多在2~5mm,最大不超过

10mm，其病理基础是小血管破裂后血液中含铁血黄素在巨噬细胞中的积

聚。脑微出血是脑小血管病的一种表现，其发生部位与病因相关。发生在

脑叶的脑微出血多由脑淀粉样血管病造成，是老年脑微出血的常见病因；

而发生在大脑深部（包括基底节、丘脑、内囊、夕卜囊及月并服体和脑室周围

白质）的脑微出血则主要是由高血压性微血管病变造成。

脑微出血灶数量和部位与脑出血风险均相关。一项大型荟萃分析显，当

脑微出血灶数量为0、1、2〜4、5+、10+和20+个时，患者每年症状性

脑出血的发病率分别为0.4%.0.6%、0.9%.23%、2.7%和3.9%。位于

脑叶的脑微出血增加5倍脑出血风险，但不增加缺血性卒中发生率；而大

脑深部脑微出血不但增加5倍脑出血风险还增加2倍缺血性卒中风险，提

临床医生不能一味地认为抗血栓药物对脑微出血患者带来的只有出血

风险，还要考虑减少血栓事件的获益，需结合脑微出血灶数量、部位以及

患者的临床疾病背景综合分析,权衡利弊。

二、脑微出血对缺血性卒中患者抗血栓策略的影响

一项包括38项队列研究的大规模荟萃分析纳入20322例近期发生缺血性

卒中或短暂性脑缺血发作的患者，其中57%服用抗血小板药，38%服用抗

凝血剂（主要是华法林），结果显脑微出血的存在增加症状性脑出血风

险，且随着脑微出血灶数量的增加而明显上升，在脑微出血灶数量Z20个

的人群中几乎高出正常人群8倍，而缺血性卒中风险与脑微出血灶数量无

明显相关。然而，即使在脑微出血灶数量220个的患者中，无论脑微出血

部位、抗血栓药物、种族和年龄，缺血性卒中的绝对发生率仍远超脑出血

的发生率。这可能与脑微出血患者通常合并多种动脉粥样硬化危险因素,

同时具有缺血性卒中的风险有关。因此作者认为缺血性卒中/短暂性脑缺血

发作患者即使脑微出血灶数量25个，也能从抗血栓药物（包括抗凝剂）

中获益。

需要说明的是，这些研究中基本都是单独存在脑微出血的患者，如果MRI

显合并局灶性或弥漫性大脑皮质表面铁沉积、脑出血合并脑叶多发脑微

出血（目前不能确定数量阈值）、临床有短暂的局灶神经症状发作（又称

为淀粉样发作”），则提为高危脑淀粉样血管病表型。这些患者1年内脑

出血的发生率可高达9.1%〜44%,应慎重选择抗血栓药物。

除此之夕卜，缺血性卒中复发和脑出血的风险还可能随时间而变化。多项研

究表明，阿司匹林治疗急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的早期获益显著

并持续存在，长期额外获益有限。一项荟萃分析显，阿司匹林使2周致

残唐攵死性缺血性卒中减少93%（P0.0004）,在之后的长期治疗中，这

种早期获益仍持续存在，但从12周开始，没有后续的额外益处。在

EXPRESS研究中，轻度缺血性卒中/短暂性脑缺血发作后积极的二级预防

（多数使用1种抗血小板药物y吏3个月时缺血性卒中绝对风险降低80%,

这种早期获益可持续10年。早期的缺血性卒中二级预防研究提阿司匹

林加氯毗格雷双联抗血小板治疗3个月后颅内出血的风险增加。近期2项

短期阿司匹林加氯毗格雷双抗治疗（分别为21和90d）研究的荟萃分析

显，双抗治疗减少缺血性事件的净获益主要发生在开始的21d内，而

在第22~90天没有净获益且出血风险增加，提双抗最佳时程为21d,

之后改为单药抗血小板治疗。au等发现，对于缺血性卒中/短暂性脑缺血