120长途转运协议书.docVIP

水磨沟区中心医院急救中心长途转运病人协议书

一、患者姓名性别年龄从转送到，单程公里

二、长途转送病人收费标准如下：

1、救护车费：普通监护型：7元/公里(含往返计费）。

2、转运途中发生其它治疗及抢救费用另计，项目费用按新疆维吾尔自治区物价部门规定的收费标准执行。

3、转运途中发生的油费、过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

1、我要求送往医院救治。

2、我放弃治疗回家。

3、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，长途颠簸,随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，不追究护送方责任。

4、转运前先签订转运协议，并按规定收取押金。

人民币大写￥

5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议

患者或家属签名病人关系医生签名

四、结算记录：本次转送任务已完成，费用结算如下：

本次转运费用应收元，预收元，

实收人民币大写￥

以上费用全部结清无异议。

患者或家属签字，司机签字，

医生签字。

本协议一式二份，协议双方各执一份。

年月日