围生期窒息、脑病和脑瘫-陈自励.pptVIP

围生期窒息、脑病与脑瘫

陈自励

前言

围生期窒息

HIE脑瘫

儿科神经学中的百慕大三角

（Bermudatriangle)

脑瘫是一群复杂的神经学症状体征

病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血……

围生期窒息可以引起脑瘫

脑瘫的病因不一定是窒息

判断脑瘫由围生期窒息引起

须先确证曾有围生期窒息和HIE

对围生期窒息、HIE的概念混乱

诊断标准不一致使问题复杂化

以下重点叙述近年国内外对

围生期窒息和HIE的认识、诊断标准

及其与脑瘫关系研究的必威体育精装版进展

一、围生期窒息

1.围生期窒息的现代概念

特指各种病因（高危因素）使母儿

子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍

导致儿体严重缺氧、酸中毒

出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制

出生后不能建立和维持正常呼吸

可发生在产前、产程中、出生时

国际上统称“围生期窒息”

既不包括其他原因引起的类似表现

或慢性缺氧所致的IUGR

也不包括出生后其他原因

（呛入、蒙被、溺水等等）

导致的意外窒息

（Accidentalsuffocation)

2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准

﹡产前和产程中窒息

尚乏早期确诊手段：

窘迫征象（胎动↓、胎心率↓、羊水粪染异常胎心监护图等）

声震刺激试验、胎儿生物物理相评分

脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图

胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高

难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿

近年高新技术探索：

电子计算机胎心监护图形分析

光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测

近红外波谱胎儿脑代谢分析

均未获决定性突破

除非胎儿窘迫征象十分明显

当娩出后才能确证是否存在窒息

﹡新生儿窒息

是胎儿窒息在出生后的表现和继续

Apgar评分:产房评价新生儿的方法

后被误用为新生儿窒息的诊断标准

半个世纪的实践证明

其敏感性高、特异性低

单用其诊断窒息的误诊率约50％～80%

中华儿科杂志2006，44(3):167-72

中华儿科杂志2010，48(9):668-673

ObstetGynecolClinNorthAm,1999,26:695-709

Apgar评分能识别有无抑制表现

但不能识别抑制的病因

除窒息外许多其他病因也可出现低评分

极低胎龄儿、出生时一过性缺氧

先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病

神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血

胎儿水肿、母产程中用药的影响等等

美国ACOG和AAP明确指出：

“低Apgar评分并非窒息的同义语

单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息

则是对Apgar评分的误解和滥用！”

Pediatrics1996,98(1):141-142

Pediatrics2007,117(4):1444-7

发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息

窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒

Avery,sNeonatology6thed,2006:304-2

ClinPerinatol2007,34(2):451-9

其诊断不能没有血气和脏器损伤指标

窒息的病理生理程序：

缺氧→酸中毒→代偿→失代偿→脏损

生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒

失代偿产生了后果才能诊断窒息

“缺氧、酸中毒”和“窒息”

因果关系、发展程序、临床意义有别

缺氧、酸中毒≠窒息

概念不可混淆！

ArchDisChildFetalNeonatalED2006,91(3):F234

以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿

不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息

中国小儿急救杂志2008，15(1)：1-4

目前国外新生儿窒息的诊断标准

共识点：均纳入三项指标

待解决：指标的尺度不统一

脐血pH:﹤7.00;﹤7.05;﹤7.10;﹤7.20

Apga