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（转）根管治疗术后疼痛的原因与对策

案例简述

在目前的医学技术条件下，根管治疗是牙髓与根尖周病最有效的

治疗方式，医生在治疗过程中通过机械与化学的预备方式清除牙齿根

管系统里的内容物，控制感染，并用惰性材料严密封闭死腔，以实现

对牙齿根管系统冠方与根方双向多维的封闭，达到保存患牙的目的。

根管治疗是在狭窄的操作环境中进行，并且治疗的对象是“看不

见的根管系统”，全靠医生的感觉与经验。根管系统解剖结构的多样

性和复杂性使得在根管治疗过程中难免会出现一些并发症，其中最常

见的并发症之一就是根管治疗的术后疼痛。在根管预备或充填后，部

分患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。症状严重者，甚至

会以急性根尖周炎的形式表现出来，也称为诊间急症。由于痛觉反应

是患者的主观感受，其反应程度很难统一量化，因此不同的研究报道

中其发生率的差别很大。据统计，术后不适的发生率为1%~58%，而

诊间急症的发生率在1%~24%不等。

由于患者对医学知识的缺如，他们对疗效的评判更多依靠的是对

治疗过程中以及术后的主观感受，因此根管治疗术后疼痛这一并发症

成为患者对于根管治疗最大的关注点，有时甚至会对根管治疗产生不

好的印象。随着医学科技的发展、医疗环境的改善以及医疗水平的提

高和人们医疗观念的改变，“舒适医疗”作为未来医疗发展的方向逐

渐被人们所了解和接受，也对每一位医生提出了更高的要求，如何控

制根管治疗术后疼痛这一并发症也越来越受到临床医生的重视。

1.根管治疗后疼痛的原因分析

1.1牙髓组织的残留

根管系统的解剖环境复杂，病变、髓石以及增龄性因素都会影响

到医生在开髓后对根管入路的探查，从而导致根管的遗漏。而在主根

管之外，也有大量的侧支根管与副根管的存在，对于这样复杂的根管

系统，期望以机械手段将牙髓组织完全清除干净是无法实现的目标。

当根管内残存的牙髓组织受到细菌的生物性刺激、器械的机械性刺激

以及药物的化学性刺激时，均可引发残髓炎，表现为患牙的叩击痛、

咬合痛以及患牙伸长感等症状不能消失。此外，牙髓内的神经纤维同

其他神经末梢一样，当切断后在断端会发生神经肿胀。这种神经肿胀，

可产生自发性兴奋，当合并受到过强的外源性刺激时可产生痛觉反应。

临床上拔髓后牙髓断端的神经肿胀，也有可能因此而产生术后疼痛。

1.2根尖区的生物性刺激

大量的研究都证实根管治疗后诊间急症的发生率也与术前患牙的

症状和牙髓状态密切相关。初诊时疼痛程度在中度以上的患牙诊间急

症发生率为26.0%，初诊时伴有肿胀患牙的诊间急症发生率为15.2%。

牙髓坏死、急性化脓性根尖周炎以及根管再治疗的患牙，更容易发生

诊间急症。由于根管的清理过程都是从根管的冠方向根尖方向进行，

因此对于整个根管系统而言，理论上任何操作方法或器械均会产生根

尖向的挤压力量，从而导致根管内容物或多或少地向根尖区的挤出。

感染根管一般为混合感染，在感染根管内存在着大量的细菌及其

代谢产物，在根管清理的过程中，如果感染碎屑被推出根尖，对根尖

周组织造成持续的生物性刺激，则极易引发根管治疗的术后疼痛，严

重者甚至可导致治疗的失败。

1.3根尖区的机械性刺激

在根管治疗的过程中如果术者丧失了对工作长度的控制，或者弯

曲根管在预备过程中由于根管曲度被拉直而导致工作长度的改变，往

往会造成根尖区的超预备，此时治疗所用的器械可直接对根尖周组织

造成机械刺激。临床可表现为根管内血性渗出增多，患者存在根尖区

深探痛。而在根管充填后超出根尖止点的牙胶与封闭剂等也可在根尖

区造成异物反应，严重者表现为术后自发痛或咬合痛等急性根尖周炎

的症状。

1.4根尖区的化学性刺激

当根尖屏障缺如或受到破坏时，根管治疗所用的各种化学冲洗剂

如双氧水或次氯酸钠等也存在着冲出根尖的可能，由于这些化学消毒

剂往往具有细胞毒性而可以对根尖周组织造成化学刺激，化学刺激所

造成的组织反应与所用消毒剂的细胞毒性密切相关。严重的病例报道

中常可见到由于双氧水冲出根尖区而导致的皮下气肿反应，或者高浓

度次氯酸钠进入根尖外组织间隙，造成组织的化学性损伤，甚至引发

颌面间隙的充血反应。

2.根管治疗后疼痛的预防方法

对根管治疗术后疼痛与诊间急症的预防，关键在于彻底清理根管

腔的同时避免对根尖周组织造成损伤与激惹。