2019ESC急性肺栓塞诊治指南课件.ppt

2019ESC急性肺栓塞诊治指南

◆基本概念◆易患因素◆诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征◆慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)2019ESC指南EuropeanHeartJ,2019

基本概念◆肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonarythrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。

基本概念◆深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症(venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.

基本概念◆肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。

静脉血栓栓塞易患因素强易患因素(0R10)下肢骨折；3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE;脊髓损伤弱易患因素(0R2)卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张中等易患因素(OR2-9)膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向

RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺心源性休克右心室后负荷压力增高死亡RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注 RV02供应病理生理

肺栓塞的自然病程PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3—7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内。5—10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的0.5—5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发

体征确诊排除呼吸加快70%68%心动过速26%23%DVT体征26%10%症状呼吸困难胸痛确诊排除80%59%52%43%咳嗽咯血晕厥20%25%11%7%19%11%胸骨下疼痛12%8%三联征的发生率不足20%发热面色苍白7%17%11%9%肺栓塞的临床表现

肺栓塞诊断方法D-D二聚体心电图、胸片 静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan) CT扫描：SDCT和MDCT肺动脉造影(或CTPA)心脏超声

一、心电图窦性心动过速T波倒置ST段的压低Lowvoltage右电轴S1、Q3、T3征ST段抬高完全性右束支传导阻滞43%40%33%16%12%11%11%11%11

心率束支阻滞IAVL:S波III:QTV1AVR:STV1~V5:T波倒置aVioyhA……B

CV400ms3天13入院24h亚急性期ECG变aVRaVLaVFaVRaVLaVFaVRaVLaVFAB

二、全胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸润影40%—胸腔积液28%—肺动脉段膨隆23%—盘状肺不张20%—肺血管纹理变细、稀疏或消失15%多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变14

Wes