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社区获得性肺炎诊断和治疗指南

中华医学会呼吸病学分会

社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实

质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏

期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在

不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于

社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治

面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学

调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的必威体育精装版研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺

炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，

确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐

药，节约医药卫生资源。

一、CAP的临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

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4.WBC10×10/L或4×10/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺

水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

二、CAP的病原学诊断

1.病原体检测标本和方法：见表1。

2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断

标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何

将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标

本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和

肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常

细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)

标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本

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应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：

挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细

胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培

养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准４区划线法接种作半定量培养。涂片

油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典

型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或

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人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥

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10CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥10CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养

到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗

体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，

肺炎衣原体抗