《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016年版).pdf

《腹腔镜胃癌手术操作指南

(2016版)。

适应证和禁忌证

手术适应证

已被认可并应用于临床实践的手术适应证：

（1）胃癌探查及分期。

（2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2根治性切除术。

（3）胃癌术前分期为Ⅰ､Ⅱ､ⅢA期。

（4）晚期胃癌短路手术。

可作为临床探索性手术适应证：

（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。

（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。

手术禁忌证

（1）肿瘤广泛浸润周围组织。

（2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。

（3）有严重心､肺､肝､肾疾病，不能耐受手术。

（4）凝血功能障碍。

（5）妊娠期患者。

（6）不能耐受CO2气腹。

手术设备与器械

常规设备与器械

（1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统､全自动高流量气腹

机､冲洗吸引装置､录像和图像储存设备。

（2）常规器械：30°镜头､气腹针､5~12mm套管穿刺针（Trocar）､分离钳､无损

伤胃肠抓钳､剪刀､持针器､血管夹和施夹器､标本袋､荷包钳等。

治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a､9､11p组淋巴结；侵犯食管的胃癌D1+

根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结。

无瘤操作原则

术中应先在血管根部结扎静脉､动脉，防止肿瘤经血循环播散，同时清扫淋巴结，

然后分离切除标本。术中应操作轻柔，采用锐性分离，少用钝性分离，尽量做

到不直接接触肿瘤，避免淋巴结破损，防止肿瘤扩散和局部种植。对于浆膜层

受侵犯者，可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。

肿瘤定位

由于腹腔镜手术缺少手的触觉，部分早期胃癌定位困难，可采用术前钡剂造影

检查､内镜下注射染料及术中胃镜等帮助定位。特别是全腹腔镜远端胃癌根治术

胃的离断位置应准确测量。

中转开腹手术

腹腔镜手术过程中，出现以下情况应及时中转开腹：（1）术中发现肿瘤浸润周

围组织，腹腔镜下切除困难。（2）术中发现淋巴结融合成团，腹腔镜下清扫困

难。（3）不能明确肿瘤切缘或肿瘤切缘可疑阳性。（4）术中出血，腹腔镜下

不能有效控制。

保护切口

标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植。

术毕腹腔冲洗

术毕应行腹腔冲洗，以尽量清除腹腔内游离肿瘤细胞。冲洗液量应＞3000mL，

可选用蒸馏水､5-氟尿嘧啶等。术中脱落细胞病理学检查阳性者，或腹膜转移者，

可考虑选择体外热循环持续恒温体腔热灌注技术。

术前准备

（1）通过CT､EUS､钡剂造影等检查，明确肿瘤部位､范围､分期､有无食管及邻近

组织侵犯。

（2）检查､了解腹腔､肝脏等远处转移情况和腹膜后､肠系膜淋巴结肿大情况。

（3）准确评估并合理处理可能影响手术的伴发疾病，如高血压病､冠心病､糖尿

病､呼吸功能障碍､肝肾疾病等。

（4）纠正贫血､低蛋白血症和水､电解质､酸碱代谢平衡紊乱，改善患者营养状

况。

（5）幽门梗阻者需术前洗胃，纠正低蛋白血症，以减轻水肿。

（6）术前1d进食流质食物，手术当日禁食，放置胃管，抽空胃内容物。

（7）预防性使用抗生素。

术后处理及手术并发症

术后处理

（1）密切观察患者生命体征､引流物性质和量。

（2）维持水､电解质､酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染。

（3）肛门排气后可进食流质食物，逐渐过渡至常规食物。

手术常见并发症及处理

腹腔镜胃癌根治术并发症包括腹腔镜手术特有并发症和胃手术相关并发症。

腹腔镜手术特有并发症：

（1）气腹相关并发症：可能出现高碳酸血症或心､肺功能异常。预防措施：术

中严密监测气腹压力，观察Trocar位置，尽量避免出现广泛皮下气肿，术中保

持良好的肌肉松弛度，尽量缩短手术时间。一旦出现上述情况应尽快结束手术，

排除腹腔内残余CO2；并与麻醉医师沟通，适当增加潮气量。

（2）穿刺相关并发症：建立气腹或Trocar穿刺入腹腔时，可能损伤腹腔内血

管及肠管。穿刺时提起腹壁并注意穿刺深度，无法确定的情况下，可采用开放

法置入第1个Trocar。一旦发现损伤，应及时中转开腹，及时缝合､修补损伤血

管或肠管。

（3）Trocar疝：好发于老年､腹壁薄弱患者。关闭＞10mm的Trocar孔时，应

行全层缝合，不能仅缝合皮肤层，同时去除引起患者腹内压升高的因素。一旦

发生Trocar疝，应手术修补腹壁缺损。

胃手术相关并发症：

（1）腹腔内出血：是导致术中中转开腹及术后行再次手术的重要原因之一。术

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