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DIP付费特病单议评审办法（试行）

为支持医疗机构开展新技术、新项目,规范特殊病例单

议的申请和评审,保障特殊病例分值认定的合理性,鼓励定

点医疗机构收治疑难重症患者,提升医疗服务能力,根据

《区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法

（试行）》有关规定,制定本办法。

一、适用范围

（一）实际发生住院医疗总费用超过该病种上年度同级

别定点医疗机构次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病

例,并符合以下任一条件：

1.住院天数明显大于该定点医疗机构上年度平均住院

天数的；

2.危急症抢救或死亡病例；

3.运用经卫生健康行政部门评审认定、公布并在区医保

经办机构备案的临床新技术项目的病例；

（二）超出自治区现行DIP病种目录库的病种。

（三）区医保经办机构核准可申请单议的其他情况。

二、申请流程及提交材料

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（一）申请流程：定点医疗机构收到医保经办机构反馈

的结算数据后,针对符合特病单议条件的病例在每月15日前

通过DIP平台完成上月单议病例申报,逾期不予受理。申请

时,定点医疗机构一并提供佐证材料,不能提供的视为无效

申请。

（二）提交材料：

1.《DIP付费特例单议申请明细表》（系统上传提交）

2.电子病历（系统上传)

3.纸质病历（按要求送到指定地点）

三、评审组织及规则

（一）特例单议评审由区医保经办机构牵头组织,从定

点医疗机构中抽调相关专家组成评审小组进行评审。

（二）每次评审小组专家由三人或以上组成（单数）。

（三）评审时实行专家回避制,即被评审机构的专家不

得参与本机构病例的评审。

（四）评审可根据申请病例数量采取不定期或定期方式

组织专家评审。

（五）参与评审的专家书面签字确认。

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四、评审程序

（一）初审：经办机构于医疗机构上传申请后的三个工

作日内（节假日顺延）在DIP付费系统完成对上一结算周期

内特例单议的初审工作,并进行病例数量的统计和分类。

（二）病例评审：特病单议以季度为一个评审周期。每

季度第一个月15日前,由经办机构委托的第三方DIP项目组

完成上一季度单议病例收集,并梳理汇总相应佐证材料,定

点医疗机构必要时配合提供补充资料。专家评审结果经专家

组成员签名确认后由经办机构及时公示,并按DIP付费方式

结算,且不再接受申诉。

五、评审及打分

（一）定性评审

1.分解住院

2.准住院

3.病案首页主诊断升级

4.高套分值

5.手术操作编码错误

属于上述情形之一的,本病例打0分。

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（二）定量评审

1.总体方案合理性（包括：疗效欠佳,病情反复或恶化,

手术前等待时间过长,出现病情变化未及时转科,治疗导致

疗程过长,