肺栓塞2018中国指南课件.ppt

肺栓塞指南解读

IGRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》,以及20.16年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》。2018中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证医学中心

推荐强度说明本指南表达用,语推荐强度表示方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2强推荐反对使用平预措施明显弊大于利推荐不推荐1GRADE推荐强度分级与定义

质量等级定义高(A)非常确信真实值接近观察值中(B)对观察值有中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同极低(D)对观察值几乎没有信心真实值很可能与观察值不同GRADE证据质量分级与定义

定义市栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE),两者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。

①性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。·②获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征等)和恶性肿瘤等。·任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow三要素),包括遗传性和获得性2类。静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素：

强易患因素中易患因素弱易患因素骨折膝关节镜手术卧床3天关节置换术中枢神经系统疾病长期坐位外科大手术化疗高龄严重创伤慢性心肺功能不全腹腔镜手术脊柱损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤怀孕/产前既往血栓栓塞史静脉曲张怀孕/产后血栓形成倾向肺栓塞的易患因素

症状发生率呼吸困难80%~90%胸痛(胸膜性)40%~70%胸痛(胸骨后)12%咳嗽20%~56%咯血11%~30%晕厥11%~19%烦躁不安、惊厥甚至濒死感15%~55%心悸10%~32%低血压或休克1%~5%猝死1%

DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS),CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等。确诊检查

MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE,-但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPAMRPA

肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或死灌注，提示肺实质病变肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个亚肺段和寒个的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。中度研能性：①1个亚肺段的灌注缺损，一且与通气显像不匹配；②肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常(肺炎或肺不张等);②灌注显像与通气湿像均异常；胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；③肺灌注缺损范围小；且不呈肺段或亚肺段分布。核素肺通气/灌注(VIQ)显像

肺灌注显像

如无法行CTA检查·Wells评分(低危中危，高危)·D-二聚体·VIQ显像·如不能确诊，应行肺动脉造影或系列下肢超声检查何时使用V/Q显像·CTA不能使用·病态肥胖。肾脏疾病·造影剂过敏·临床和CTA检查结果明显不符合

CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对子溶栓抗凝治