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(完整版)昭昭医考--病例分析诊断公式--第1页

病史采集

（一）现病史

1.根据主诉以及相关鉴别展开询问

①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）

②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素

如果是液体（痰、血、水）：性状和量

③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面

的疾病）

2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）

②用过XX药物，疗效如何

3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史：

2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，

如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚

育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析

一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级

二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）

三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病

四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）

五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）

呼吸系统

1COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%

鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭

进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查

治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管

舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。

2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史

鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎

进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试

治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情

监测和健康教育

3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血

鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎

进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT

治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗

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4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌

进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验

治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌

进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

治疗原则.正