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青年科技创新奖申报书
（年度）
专业评审组:代码:
申请类别：口基础研究类口技术研究类
一、申报人基本情况
申报单位（盖章）
申报专家（签名）
姓名性别
党派民族
昭“、、、
出生日期出生地片
籍贯证件类型证号
最高学历最高学位授予时间
职称职务电子邮箱
所学专业从事专业
所属学科相关学科
工作单位
单
单位地址
位
联系电话移动电话传真
受教育情况：（限300字）
二、申报专家意见（选择“专家申报”时按此表填写）
责任专家姓名身份证号
申报专家身份
工作单位
职称学科专业
通讯地址邮政编码
电子邮箱联系电话
专家2姓名身份证号
申报专家身份
工作单位
职称学科专业
专家3姓名身份证号
申报专家身份
工作单位
职称学科专业
申报意见：（限600字）
声明：本人对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报人符合申报条件,申报材料全
部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法规的
情形。本人承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履
行作为申报人的义务并承担相应的责任。如产生争议,保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行
为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
申报专家签名：
二、申报单位意见（选择“单位申报”时按此表填写）
申报单位
通讯地址邮政编码
联系人联系电话
电子邮箱传真
申报意见：（限600字）
声明：我单位对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报单位符合申报条件，申报材
料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法
规的情形。我单位承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室的有关规定和要求，
认真履行作为申报人工作单位的
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